昏迷病人的护理评估

-昏迷病人病情评估及护理概述意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。病因u颅病变：1.颅感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等u2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等u脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等u颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅血肿等u癫痫u临床表现u目前临床上对意识障碍的分级方法不一。u传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。u诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。u嗜睡出各种反应，但反应迟钝。u意识模糊病人对时间地点人物的定向能力发生障碍思维混乱可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。u昏睡激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。 编- -u昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动对声光刺激无反应3.角膜反射瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼2 乱说乱讲 3 刺痛躲避 4不能睁眼1 只能发音 2 刺痛屈曲 3不能发音 1 刺痛伸直 2无反应 1伴随症状伴发热 先发热后意识障碍见于重症感染；先有意识障碍后发热见于脑出血SAH巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢 等 编- -中毒表现。伴瞳孔散大伴瞳孔缩小伴心动过缓伴高血压伴低血压伴皮肤黏膜改变伴脑膜刺激症

见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。见于颅高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。见于各种原因的休克。出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。u瞳孔大小及对光反应（P）：正常情况：瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为3mm~4mm病理情况：瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。护理评估健康史：1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况 编- -2.既往健康状况身体状况：1.了解有无意识障碍及其类型2.判断昏迷（意识障碍）的程度3.神经系统检查4.伴随症状与体征实验室及其他检查：1.实验室检查2.EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。3.影象学检查：CT、ECT、MRI、DSA 等。护理诊断P1：急性意识障碍：与原发病有关P2：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。P3：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关P4：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关P5：尿失禁：与意识障碍有关P6：大便失禁：与意识障碍有关P7：有受伤的危险：与躁动不安有关P8：营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食有关P9：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关P10：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关P12：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关P13：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等护理计划u病人昏迷卧床期间无护理并发症发生u病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理u病人意识障碍无加重或意识转清 编- -护理措施1.体位:平卧头偏向一侧防止舌后坠及分泌物吸入气道谨慎搬动松解衣领腰带，取出义齿。2安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤3.保持呼吸道畅通:翻叩，咳痰边吸、盘切、气管插管，及时吸净分泌物。4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准输液药纠、解酸衡，炎降温、镇静、解毒、促醒。7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。9.预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。10.预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。11.标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。12.功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。13.陪同协助外出检查14.加强基础护理如眼睛皮肤鼻腔口腔外阴处的清洁护理训练膀胱功能，做好大小便护理 编- -15.根据各专科特点实施专科护理家庭护理指导家属掌握护理要点，防止发生并发症主要有：（1）饮食护理应给予高热量、易消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合，饲给人每鼻饲量200～350日4～5强餐具清洗、消毒。（2）保持呼吸道通畅，防止感冒长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒；卧位时头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎发生。（3）预防压疮翻身、拍背q2h保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿衣服局部皮肤给予按摩加强营养供给，增强抵抗力（4）预防烫伤长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。（5）防止便秘长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。（6）防止泌尿系感染病人如能行排尿要及时换尿湿衣服、单、被褥如病人用导尿帮助排尿每次清理病人尿袋时要注意无菌操作导尿管要定期更换帮助病人翻身时， 编- -不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。（7）防止坠床躁