无锡市长期护理保险失能等级评估参数表

件1市保等表表力无锡市长期护理保险失能等级评估表1力活力目（1食（2澡（3饰（脱衣（5尿（6便（7厕（8移（走（0）梯

度级正常 度赖中依赖 度赖10分□ 5分□ 0分□ 0分□5分□ 0分□ 0分□ 0分□5分□ 0分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□15分□ 10分□ 5分□ 0分□15分□ 10分□ 5分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□断分考值100分常61-9分基本生赖

估论1.评分合计2.判断等1：正常2：轻度依□41-0分基本生赖0分基本生赖

级 中依□ 4赖□3.结论备注表能力无锡市长期护理保险失能等级评估表2能力1/7知行能力条目（1忆（定力（判力（4现（5现

度级正常 度损 度损 度损0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□注

昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡状。昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激反。

直接评定为认知行为能力为“重度缺”为50分。断分考值0常9受损20-4分损35-0分认知为重损

估论1.和2.级3.注

1：正常□ 2：轻度□3：中损4：重□表力无锡市长期护理保险失能等级评估表3力交力度级目正常 度损 度损 度损 全损2/7（觉 0分□（觉 0分□（流 0分□

1分□ 3分□ 8分□ 18分□1分□ 3分□ 8分□ 18分□3分□ 8分□ — 18分□断分考值02常37分损7分视听觉损18-4分视听觉和交流能力重度受损

估论1.和2.级3.注

1常□ 2：轻度损□3：中度受损□ 4：损□表4况无锡市长期护理保险失能等级评估表况殊况条目近30天2以上杀事件近30天2以上失事件昏、昏迷完性截瘫全四瘫痪论注

估容 断分阴性 阳性一无 有 级：—一无 有 级：—阳性：日常生活活计0分无 有 认知和行力计50分视听觉和交流能力重度受损，计54分：—阳性：日常生活活计0无 有 分：—阳性：日常生活活计0无 有 分：—

评估结论性□性□性□性□性□性□性□性□性□性□表目无锡市长期护理保险失能等级评估表目护目3/7估项（1性炎（2疮（3秘（4饲（5尿（6）结肠（膀胱）造瘘（7）鼻导管（面罩）给氧（8道

度级正常 轻度 中度 重度0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ — — 3分□0分□ — — 3分□0分□ — — 3分□0分□ — 2分□ 3分□0分□ — — 12分□断分考值0分常1-3分轻度4-6分中度1度12-33度

估论1.评分总和2.判断等级3.结论备注

10□：1级□32□：3级□54□附件2无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表表估表评估汇总与总结报告表：表容 分考 分考

评估分

能级基本正常 00 分□生活轻依赖61-99□活动中依赖41-60□生能力重度赖0-40分□活认知常 0□照和行轻度损1-19分□料为能中度损20-34分□力 重度损35-50分□

正常0□度1-1分□中度1级12-15分□中度2级2分□重度1级6分□重度2级2分□

0；12；3；45。视听正常-2分□觉和轻受损3-7分□4/7流中受损87分□力重受损18-54分□近30天内阳性：生级□ 阳性□2次阴：——□ 阴性□自杀事件近30天内阳性：生级□ 阳性□特殊情况

2次走失事件昏睡、昏迷完全

：——□ 阴性□：活力0力0，阳性□视听觉和交力54分□阴性□阴性——□性截瘫完全性四肢瘫

阳性力0分□阳性□：——□阴性□阳性力0分□阳性□：——□阴性□正常0分度1分失性皮炎压疮医疗护理秘饲留尿

□中度2分□度3分□正常0分轻度1分□中度2分□度3分□常0分度1分□度2分□度3分□常0分度0分□度3分度3分□正常0分度0分□中度3分度3分

0级0分□1级3分□2级6分□3级1分□4级12-3分□

0级0分□1级1-3分□2级4-6分□3级711分□4级12-33分□5/7胱瘘管罩氧

□正常0分度0分□中度3分度3分□正常0分度0分□中度2分度3分□正常0分度0分工道备注

□中度0分□度12分□表告表：总报告数目生活护理

分考 分进食正常轻度中度重□洗浴正常轻度中度重□基本生修饰正常轻度中度重□活活动穿脱衣正常轻度中度重□能力排尿正常轻度中度重□排便正常轻度中度重□如厕 正常轻度中度重□

评估分

能级6/7认知和行为能力视听觉和交流能力

体位改变、椅移地走下梯期忆向力断力为现视觉听觉流力

正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常轻度中度重□正常轻度中度重□正常度—度□近30天内2次自杀件特殊情近30天内2失