第四章诊疗质量安全管理计划与持续改进10中医管理计划与持续改进

4.10.1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标等法规基本要求。准》

【】1中医科为医院的一级临床科室。2设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】“C并1门诊开设中医专业不少于3个。2科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【】符合B，并1科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

【】1有医科的工制度、位职责及现中医特的诊疗范，并落。2根据中医色，展培与教育动，有相记录。3相关人知晓上制度本岗位职责诊疗规。【B】“C并1科室内定期自查、评估、分析、整改。2职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【】符合B，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.10.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制为患者提供适宜的诊疗服务。

【】1有中与医床室会诊转相制，落。2.体中特色分级查房度。【B“C并 过间，展难重的评，定的诊方。2通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【】符合B，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.10.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。

【】1有医护常规、作规程体现证施护中医色。2相人员晓本岗位的职要求。【B】“C并。【】符合“B，并开展具有中医特色的优质护理服务。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.10.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

【】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2有中药质量管理相关度，采购验收贮存调剂煎煮环节行质控制。3落实药物不反应测报制度。4因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合C，并1职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2职能部门依据合同对外包服务实行监管。【】符合B，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.10.4.1护士长科主任、及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

【】1有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】“C并。【“B并≥85，病房中医治疗率70，甲级病案率90。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.1.1《综合医院康按照复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康康复复诊疗指南规范医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。

【】1按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本准》要设置康医学科。制定疾病、损的急性期床康复为点的康复指南规范。3康复医师每个康复者有明确断与功能估并制订复治疗计划。开展床早期康介入服务。5康复疗划由复师、疗师护、病人家属授委托共同实。【B】“C并1科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。。【】符合B，并满足临床患者康复的需要。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.1.2住院患者康复治疗。

【】1有住院患者康复治疗的相关规定。2住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划方案。3康复治疗计划由康复专业人员实施。【B】符合C，并复。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【】符合“B，并1满足住院患者的康复需要。2康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。

【】1有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。【B】符合“C，并康。2科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合B，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。

【】1有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2有康复意外紧急处置预案与流程。3对相关人员有上述内容培训与考核。4相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合C，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合B，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。

【】1有康复治疗训练过程的记录规范诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【B】符合C，并。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【“B并1对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100。2康复治疗训练质量持续改进有成效。首次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.3.1患者及家属授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

【】1康医师、疗师向患及其家、授权托人说康复治计划包括各程的容训目、向、间预预测禁等。2预目对康复者家、权托进确的定。3有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4患者及家、授权委人了解复治疗计划方患期，与治疗。5相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。。【B】“C并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【】符合B，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

【】1有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（。（。2相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合C，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“B，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在问题：1.2.3.内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.日期： 内核：4.11.4.2对康复治疗训【C】.有患者的康复治训练效、舒适度、愿与意见等目评价。有加强练效果、舒适程度