肺部结节的鉴别诊疗讲义

肺部结节的鉴别诊疗几个问题

1.肿瘤还是炎症？

2.良性还是恶性？

3.如何早期发现肺癌？鉴别手段CT（主要依赖的手段）胸片(价值不大）纤维支气管镜（对周围型结节价值不大）痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难）实验室检查（除特殊感染诊断外价值不大）临床症状与体征（常不典型，但也应重视肺外体征）B超和磁共振（基本没用）结论：主要靠CT的准确判断“尖角征、八角帽征、脓腔”炎性假瘤机化性肺炎肺癌的病理分型及亚型鳞状细胞癌：乳头状鳞癌、透明细胞鳞癌、小细胞鳞癌、基底细胞样鳞癌。腺癌：乳头状腺癌、腺泡样腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多见）。小细胞肺癌大细胞肺癌鳞癌：“佛手状”肺腺癌：分叶，毛刺原位腺癌（细支气管肺泡癌）右肺背侧较淡阴影（肿块内肺泡结构保存，含有较多空气），呈磨玻璃样，肿块内常能见到稍增粗的血管及小支气管影。2、分叶征、毛刺征弦距与距长之比>2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。约90%毛刺结节为恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺，多为长毛刺及“尖角征”。3、胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征的两端呈脐凹状，见于肺癌。结核球与炎性假瘤只能称之为胸膜线影或尖角征。肺癌结核球炎性假瘤4、空泡征及空腔征

多为2～3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。5、边缘及边界

边界是否清楚，周围有无卫星灶

抗炎治疗后消失炎性假瘤腺癌鳞癌

脓腔见于炎性病灶。

7、液化脓腔征

6、血管集束征

“血管集束征”在周围型肺癌的发生率为65.1%，良性结节为20%。

壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞，少数肺癌的空洞较薄，但洞壁厚薄不均，有壁结节。结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。韦格氏肉芽肿的空洞壁多较薄。8、空洞

肺脓肿

病灶较小而密度较高倾向良性结节。边界清楚、密度较低的磨玻璃结节倾向原位腺癌。9、病灶密度

10、钙化

最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。

倍增时间是指肿瘤体积增加1倍的时间，常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。实性恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。

11、结节倍增时间

肺结节CT随访策略分类纯磨玻璃结节（PGGN,PGGO）混合性结节（partialsolidGGN）实性结节（SolidNodule）实性结节

无肺癌危险因素排除吸烟史；年龄>60岁；有肺癌史和肺外其他癌病史。<4mm，无需随访，但患者必需完全知情随访的利与弊4mm-6mm，隔12个月随访1次，若无变化无需随访6mm-8mm，6～12个月，18～24个月各随访1次，无变化者可停止随访实性结节

具有1项肺癌危险因素<4mm，隔12个月随访1次，若无变化无需随访4mm-6mm的结节，6～12个月，18～24个月个随访1次，无变化的可停止随访6mm-8mm的结节，3～6个月，9～12个月个随访1次，若无变化可在24个月再随访1次，若无变化可停止随访>8mm实性结节随访3～6个月，9～12个月，12～24个月个随访1次，无变化可停止随访如果有恶性可能依据，建议活检或外科手术纯磨玻璃结节（PGGN）随访<5mm，单发，无需随访；可能为AAH（不典型腺瘤样增生）<5mm，多发，吸烟或其他肺癌危险因素，至少隔12个月随访1次>5mm，3个月随访1次，无变化者可每年随访1次，至少3-5年PGGN增大或演变实性结节，常常为恶性结节，需立即进一步评估或手术切除>10mm，3个月随访1次，病灶仍存在，外科切除或活检部分实性结节随访单发：<8mm,3，12，24个月各随访1次，然后每年随访1次，至少1-3年部分实性结节演变成实性结节或增长，常常恶性结节，需手术切除单发：>8mm,3个月随访，接着PET-CT，外科活检单发：>15mm,直接PET-CT、活检或