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本资料为word版——可修改、可编辑PAGE第2页，共2页醉驾监外执行申请简易模板〔标准版合同协议书〕甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期：****年**月**日签订地点：**省***市***地醉驾监外执行申请简易模板

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

申请事项：

请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：

申请人患有重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。申请人于_____年_____月_____日，因危险驾驶罪被__________区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至__________市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押;当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：_________________“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。此致

__________区人民法院

辩护人：_________________律师：_________

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