我国医疗保险支付方式研究分析 公共管理专业

摘要

作为中国医疗保险制度的重要组成部分，医疗保险支付制度直接关系到整个医疗保险制度的有序运行。其中，决定整个医疗保险支付制度的关键部分就是如何选择支付方式、如何制定支付标准，才能充分有效的发挥医保制度的优势。作为经济激励的支付方式与整个医疗服务体系的绩效有关。因此，合理全面的医疗保险支付方式的发展已成为医疗保险制度改革进程的中心，越来越多的国家将医保方式的改革作为控制医疗费用快速上涨的主要手段。

本文重点对理论分析和实证分析，分析了我国医疗保险支付方式的现状以及现阶段存在的问题，并综合国外改革的成功和失败案例对我国的医保支付方式改革提出相关的几点建议及策略。本文分为五章。

第一章是绪论，主要介绍本文的研究背景和意义，国内外研究动态，研究内容和研究方法。第二章是我国医疗保险支付方式的基本理论，主要阐述了我国目前使用的几种支付方式得基本内容,第三章是主要分析我国医疗保险支付方式的现状和存在的问题。第四章则是针对上一章存在的问题分析其形成的原因。第五章作为最后一章，主要是根据上述内容，提出关于解决我国医保支付方式缺点的解决方法和意见，并作出对于全文的总结。

关键词：医疗保险；支付方式；基本医疗制度；医保支付方式

燕山大学本科生毕业设计（论文）

Abstract

AsanimportantpartofChina'smedicalinsurancesystem,themedicalinsurancepaymentsystemisdirectlyrelatedtothehealthyandorderlyoperationoftheentiremedicalinsurancesystem.Amongthem,thekeypartofdeterminingtheentiremedicalinsurancepaymentsystemishowtochoosethepaymentmethodandhowtoformulatethepaymentstandardsothattheadvantagesofthemedicalinsurancesystemcanbefullyandeffectivelyutilized.Thepaymentmethodasaneconomicincentiveisrelatedtotheperformanceoftheentiremedicalservicesystem.Therefore,theestablishmentofreasonableandperfectpaymentmethodsformedicalinsurancehasbecomethecenter

and

focus

of

the

reform

processof

medical

insurance

system.

More

and

more

countriesregardthereformofmedicalinsuranceasthemainmeanstocontroltherapidriseofmedicalexpenses.

Thispaperfocusesontheoreticalanalysisandempiricalanalysis,analyzesthecurrentstatusofmedicalinsurancepaymentmethodsinChinaandexistingproblemsatthecurrentstage,andproposesseveralsuggestionsandstrategiesconcerningthereformofChina'shealthinsurancepaymentsysteminlightofthesuccessandfailureofforeign

reforms.

.

The

paper

is

divided

into

five

chapters.

Thefirst

chapter

is

the

introduction,whichmainlyintroducestheresearchbackgroundandsignificanceofthisarticle,domesticandforeignresearchtrends,researchcontentandresearchmethods.ThesecondchapteristhebasictheoryofChina'smedicalinsurancepaymentmethods,mainlyexpoundingthebasiccontentofseveralpaymentmethodscurrentlybeingusedinChina.ThethirdchaptermainlyanalyzesthecurrentstatusandexistingproblemsofChina'smedicalinsurancepaymentmethods.Thefourthchapteranalyzesthereasonsfortheformationofthepreviouschapter.Chapter5,asthelastchapter,ismainlybasedontheabovecontent,proposessolutionsandopinionsonsolvingtheshortcomingsofChina'smedicalinsurancepaymentmethods,andmakesasummaryofthefulltext.

Keyword:Medicalinsurance;Paymentmethod;Basicmedicalsystem;Medicarepaymentmethod第1章绪论

1.1研究背景

医保支付方式改革是医疗改革中的一个关键环节，在医疗服务体系优化过程中具有举足轻重的作用，其将影响到中国新一轮医改能否成功，同时也牵涉医疗机构、各大医院及全民的利益。寻求高效、合理、快速的医保支付方式是优化医疗服务体系的重点和难点。医疗服务体系是由具有多层次、多类别、多功能的医疗服务机构群体所组成，以满足全体居民的健康需求为主要功能，是具有相互竞争，又相互协作的利益共同体。在长期探索过程中，中国的医疗保险支付体系和医疗服务体系取得了一定的成绩，但同时还存在着医疗费用不合理、医疗资源配置不均、多科目分工不明等问题。美国、英国等国家的医保支付模式和医疗服务体系经过长期不断探索的发展演变，积累了丰富的经验，并且各具特色。因此，本文考察了国内外最新的医疗保险支付方式和医疗服务体系，对美国，英国，德国和日本的医疗保险支付方式和医疗服务体系的研究，结合中国目前的医疗状况，提出了适合中国国情的医疗改革建议和战略，对缩短我国医疗保险改革的进度，优化医疗服务体系具有重要的指导意义。

1.2研究意义

燕山大学本科生毕业设计（论文）

第2章我国当前医保支付方式基本理论

相对于人类面临的诸多风险，疾病最为普遍，几乎涉及到每个人，同时危害性较大、情况复杂多样。特别是想要抵抗重大疾病,只凭个人的力量是十分有限的。医疗保险制度是运用大数法则在全社会范围内建立分担疾病风险的机制的一种机制，近代以来，我们的医疗保险体系获得了很好的效果。但是，医疗费用的迅速，不正常的涨幅造成了“看病难，看病贵”的问题，引起了广大人民群众的重点关注。医疗保险成本管控主要是为了保证我国的医疗保险基金余额的平衡，增加有效资金使用效率，保护保险人员的基本权益。因此，在如今全民参保的大局势下，

控制医疗保险支出必须通过控制医疗费用总额来实现，而支付方式的改革在医疗保险费用过程中起着举足轻重的作用。本文的主题是探索更有效的支付方式来控制医疗费用的过度、持续和不合理增长，通过支付方式的改革，可以实现基于效率保证的医疗保险成本控制。

1.3国内外研究现状

1.3.1国内研究现状

2002年，我国的劳动部与我国的社会保障部门共同达成了了我国重点科技攻坚项目“基本医疗保险费用结算研究”的工作任务。本研究重点研究了我国各种类型城市的基础医疗保险结算的情况，展示了当下我国基本医疗保险费用结算方式的进展趋向，结合各种支付方式在结算管理中的优缺点

并展现了不同地区的优势和劣势，对各种方式的内涵与利弊进行了新的概括。再有，由严雪峰、王海阳撰写的《无锡市医疗保险支付探讨》认为我国医保支付方式新方向应该朝向多层次、混合型支付体系转变，利用科学方式引导医疗机构合理支付费用、控制费用，避免违规行为。以及由孔元撰写的《新医改背景下我国基本医疗保险支付方式改革的对策》提出加强医疗保险基金预算管理，继续完善基本药物零差率销售制度，强化对外作用。

1.3.2国外研究现状

国外医疗保险支付方式的理论与实践研究较早特别是在医疗费用上涨原因的基础上，经过大量的数据收集和模型论证，在支付方式的研究和应用正处于完善的过程中。中国国家医疗保险建立的时间较短，支付方式改革刚刚开始进入初级阶段。

随着西方经济发达国家医疗保险市场的蓬勃发展，完备的医疗保险协商体系在各个国家的医疗保险系统中起着十分关键作用。医疗保险协商机制在目前比较突出的代表国家有美国和德国。近代以来，美国的医疗保险主要缴费方法的创新离不开医疗保险协商机制，经过医疗保险各个组织根据医疗服务范畴和缴费方式的协商达成契约，占据主导部分的是住院医疗服务。德国是一个社会医疗保险国家，谈判机制主要基于集体层面，医疗服务的原始价格首先由市场形成，实际付款价格由医疗保险机构与医院协商确定。在加拿大，医疗保障领域的谈判也很普遍。在亚洲日本也学习了了一种协商体制，转变了日本的医疗保险的缴费方式，协商更加合理，维护了参与者的合法权益。日本的缴费方式最开始以一种服务组合引入的，以响应服务费用，而韩国是一种混合付款方式，通过基本成本补偿和预付款的结合，支付更有效率。

1.4研究内容

作为经济激励方法的付款方法涉及我国所有的医疗服务系统的绩效。自全国各个城镇职工基本医疗保险制度实施以来，针对当地的实践情况，摸索和变革了一系列缴费付款方式。在总结和探讨各地区医疗保险支付方式改革的经验教训之后，提出了政策建议，为进一步改革和完善医疗保险支付方式提供参考。

1.5研究方法

1.5.1文献研究法

通过互联网，图书馆等方式收集国内外研究成果，收集文献资料并进行汇总。

在收集的数据中，国内学者的论文和相关调查报告主要以过去十年为主，其中还包括国外学者的前沿研究成果。

1.5.2归纳综合法

通过对我国医疗保险支付方式现状的综合分析，总结存在的问题，并结合相关理论，借鉴成功经验，提出解决方案。

第2章

我国当前医保支付方式基本理论

2.1医疗保险支付方式概述

2.1.1医疗保险

医疗保险通常是指基本的医疗保险，是为工人因患病风险造成的经济损耗而建立的社会保险制度。我国的医疗保险基金主要是通过雇主和个人的捐助建立起来的。

[1]

基本的医疗保险制度的建立和施行，汇聚了全体单位和所有社会成员的经济力量。在政府的财政支持下，有病的社会成员可以得到必要的社会物质援助，减轻医疗费用负担，防止有病的社会成员。由于疾病而变得“贫穷”。

2.1.2医疗保险费用

从内容上来看，基本医疗保险费用是广泛而狭窄的。广义上讲，是指被保人患病后发生的医疗费用总和。狭义的是指医疗保险机构因被保险人患疾病后获得的费用，即医疗保险机构支付的医疗保险费用所造成的经济损失的总和。基本医疗保险费用支出是基本医疗保险制度的实际做法。基本医疗保险通过基金的支出保障被保险人。

2.1.3医疗保险费用支付

医疗保险费用支付，是指医疗保险机构作为主要支付方，并为被保险人获得利益，根据保险合同或条例的范围，向医疗保险部门提供医疗服务后的医疗费用或全部经济补偿。医疗保险机构仅作为主要付款人，因此被保险人还需要分

担一部分医疗费用。

2.1.4医疗保险费用支付方式

医疗保险支付方式是指将资金从政府，保险公司和其他基金持有人转移到医疗服务提供者的支付方式。根据支付医疗费用的时间不同，可以分为提前给付方式和后付费方式，按照支付医疗费用的基础划分，可分为总额预付制、按人头付费、按疾病诊断相关分组支付、按服务项目付费和按服务单位付费等。作为一种激励工具，适当的支付方式可以激励医疗服务提供者提高医疗服务质量，并最大限度的降低他们的机会主义行为。[3]

医疗保险费用支付方式可以分为两部分，一是针对医疗服务需方（参保者）的，二是针对医疗服务提供方（医疗机构）的，针对需求方的支付方式主要有起付线法、按比例分担法等。针对供方的医疗保险费用支付方式国际上分为这几种：按服务项目付费的后付制和以按人头、按病种，总额预算等的预付制。医疗保险费用支付方式有很多种，不同的方式带来不同的效果。以下介绍最有代表性的几种支付方式：

第一，后付制。按服务项目付费（Free

for

Service，FFS）

按服务项目支付意味着医疗保险机构向医疗服务提供者支付的费用标准是基于被保险患者享有的医疗服务项目，医疗服务提供方首先制定每个医疗服务项目的价格，然后医疗保险机构根据患者享有的实际服务金额向医疗机构支付相应费用。这种支付方式是最早采用和使用的结算方式。这种支付方式的优势在于医疗保险机构与医疗保险方结算更容易，医生和患者之间的关系简单；但是其缺点是很难为医疗服务项目设定合理的价格，由于按服务项目付费是患者在接受完医疗服务后再付款。因此，医疗服务提供者会过度提供服务项目，造成医疗资源的浪费，从而使得医疗费用的不合理增长。同时，造成医疗保险管理办公室的考核工作量增加，投入管理成本增加。

第二，预付制。

1.按人头付费（Capitation）：按人头付费是依照病患数量的给付模式就是医保单位依从事先认定的一个病患的收费基准，及其医院在诊疗过程参与服务的职员数量，向医院给付花费，之后无需考量诊疗过程中的医务工作量。根据患者人数的支付模式通常用于门诊费用，但这种支付模式也可用于住院过程，优势在于激励医务人员更加重视预防工作减少疾病的发生，降低医疗费用；缺点是对患者选择避重就轻，推诿较重病人，为节约成本，服务质量大打折扣。

第2章我国当前医保支付方式基本理论

2.总额预付制（Global

Budget）：总额预付制是指医疗机构与医疗保险经办机构协商谈判预先确定和支付的年度预算金额。这种结算方式的计划性很强。当医院的预算额度确定后，医疗机构要自负盈亏，保险机构不再追加金额来支付亏损，医院的收入也不与服务量呈正相关关系。保证总额预付制实施效果明显最要的因素在于合理确定预算。

这种支付方式的优点在于，由于需要提前指定总费用，医疗服务提供者不仅要有效地控制成本，还要积极提高服务质量，从而提高经济效益，使医疗服务提供商更积极主动的控制医疗费用。该支付方式的优点在于由于要需要预先规定费用总额，使医疗供方不仅要有效控制成本，而且要主动提高服务质量，从而增加经济收益，使得医疗服务方更加积极主动地控制医疗消费，达到卫生资源和卫生费用的合理使用。同时还降低了对医疗机构的管理成本，医疗保险机构的支付工作主要集中在预算编制和预算执行情况的审查上，提高了监督的有效性。缺点是难以衡量预算的标准，过高或过低都会带来不好的影响，例如较高的预算线会使得医疗费用不合理增长，较低的预算线会使得医疗服务质量下降从而损害参保患者的利益。预算方法会影响市场发挥作用，导致排队候医、住院等医疗资源得不到合理利用的情况。

3.按病种付费方式（Case-based

Payment）有广义和狭义之分。广义的按病种付费是以疾病类型作为结算付费单位的一种医疗保险预付费系统，通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出不同医疗机构对于各种疾病的报销标准，并合理划分医疗保险机构支付和个人付费的责任。狭义的按病种付费指按疾病诊断分组付费（Diagnosis

RelatedGroups，简称DRGs）是由美国发展起来的。我国普遍实行的是与美国DRGs不同的一般个案支付方式，是初级的DRGs。[4]优势是有效控制疾病诊疗费用和不合理增加的医疗费用;

防止医院推诿危重病人，改善疾病的诊断和治疗。缺陷是会增加门诊费用，确定各类疾病的费用，过程复杂，控制成本过高，，医疗机构的技术革新与全面发展就会存在桎梏。

2.2理论基础

2.2.1博弈论

博奕论作为一种决策理论，它描述和研究者行为相互之间的策略选择，主要

分为合作博弈论和非合作博弈论。为了保持医疗服务质量和医疗费用的平衡，我

们就要建立医疗保险费用支付方式，随着医疗机构持续不断的发展，医疗服务质

量和基金的平衡都能得到保证。在医疗支付过程中患者、医疗机构和医保机构就

存在着博弈，如果说参保人员不承担任何费用,那么医疗机构和医保经办机构就成为主要的支付制度的博弈方了，因为双方的最终目标的背离，就导致了双方的博弈，医疗机构的目的想从参保人员那里获得最大利益，而医保经办机构是保障参保人员应得的利益,并实现医保基金的收支平衡。为实现双方各自的目标，既要使医疗机构获得较大的利益，又要使参保人员的利益得到保障，还要保证医保基金得到平衡，医疗机构与医保经办机构之间如果签订了服务协议,双方共同遵守,就会形成合一种作博弈关系,医疗服务提供方提供的医疗服务质量和参保人员的利益都将得到保证。假若没有签订服务协议，医疗服务供给方为了获取更多的利润而过度提供医疗服务，大处方、大检查等现象就会出现，使得医患之间关系更加僵化，并导致基金结余率下降，最终医保制度就会破灭。

2.2.2供求理论

在医疗保险业务中，主要参与者包括医疗服务提供者，被保险人和医疗保险提供者，三者构成三角关系。医疗保险提供者为被保险人提供医疗保险业务;

被保险方必须提供医疗保险机构。在规定的医院免费或按相应费率缴纳相关费用并获得各种医疗服务。医院以优惠的价格向健康保险机构出售各种相关服务，同时向参与保险的人提供此类服务。在过去的医患关系中，存在直接的资金流动，这种做法完全不同。而作为二者的媒介，医疗保险机构为参保人员提供保险服务，并为医院购买医疗服务。但被保险方需要购买医疗保险才能获得医院的相关服务。因此，医疗保险体系中存在两种供求关系。首先是医院服务的需求者和提供者，分别是被保险人和医院;二是医疗保险的需求者和攻击者，每个人都是被保险人和医疗保险机构。在两种供求关系中，医疗保险机构可以在媒体中发挥作用，需求方和事实供给方是双方的保险人员和医院，这两方是医疗市场供需关系的核心。

我国医保支付方式现状及问题

3.1医保支付方式现状

从国家担保到单位担保到现在的社会保障体系，我国医疗保险费用的缴费方式产生各种各样的变化。基于我国特有的国情，我国的医疗服务的支付方式仍然是简单的按次数进行付费的服务项目。医疗保险机构根据医院对项目的记录和接受服务的患者的费用或患者的进展情况直接支付医疗单位，然后从保险机构收到部分或全额赔偿。

然而，目前我国现有的支付服务项目的固有缺陷很容易导致医疗费用的快速增长。“看病难，看病贵”这个越来越尖锐的问题促使全国各地的试点项目探索最合适的支付方式。从

1995

年开始“两江试点”到实行医疗保险改革至今，各地对支付系统进行了广泛的探索和实践。

每个医疗机构都对付款方式体系进行了全面研究。

统筹预算下的大部分地区按每个服务单位或每项服务支付，其他地区正在逐步探索按病种支付，典型的有江苏省镇江市的“总额预算，弹性决算与部分疾病按病种付费相结合”模式，云南省禄丰县的“总额预付与按床日付费相结合”模式以及广东省东莞市的“总额预付与按人头付费相结合”模式等。[5]

3.2存在的主要问题

3.2.1

医疗保险支付标准存在问题，支付路径混乱

现阶段我国相关制度正处于转变期间，各区域的支付方式标准没有相应的明确，其统一性也相对缺失，同一医疗机构中在对同一种疾病进行诊断时，不同的人群有着不同的收费标准。在根据服务项目进行收费时，服务项目数量较多，不能较好地对其价格进行确定；在根据人头支付、根据病种进行支付等方法中，制度标准的确定也没能较好地进行计算。

燕山大学本科生毕业设计（论文）

第3章我国医保支付方式现状及问题

从制定医疗保险缴费标准的角度来看，以初期的医疗费用为基础制定缴费标准的方法存在不合理之处。目前很多地区的人次定额标准、床日付费标准、单病种付费标准等的制定都是基于参保患者两到三年发生的费用为基础，并考虑相关调整因素

（通常是成本削弱）

确定定点医疗机构的支付标准。这种基于成本制定支付标准的方法基本认识到过去的医疗服务定价标准是合理的，但是根据多年按项目付费的实践和相关研究表明，我国医疗服务部门和项目中存在不合理的医疗费用

价格不可能真实反映医疗服务成本。因此，基于成本计算的支付标准可能会偏离实际成本。学者邓小虹在《2011

年第7届中国健康产业高峰论坛》

上指出，德国医院的劳动力成本占60%，药品和耗材仅占

5%；而北京市

2011

年的医疗费用中，药品和耗材占到

63%，医务人员的收入中护理费、手术费、诊查费仅占到8%;此外，根据2014年10月6

日广东省价格信息网公布的

《广东省医疗服务价格》，部分医疗服务项目价格收费明显偏低，如重症监护的收费标准仅为9元/小时，这些服务内容包括专业护士在24小时内专业监护等[6]这充分证明了中国医疗服务项目价格结构极不合理，部分项目价格偏低的问题。然而，医疗费用是以医疗服务项目的当前价格为基础的，因此医疗费用不能真实反映成本消耗。

另一方面，在支付路径中仍存在着较强的分散支付、多头支付现象。现阶段医疗保险支付方式体系主要是根据工作人员、城乡居民进行规划管控，参保人群具有较强的分散性，致使其支付方式也存在相应的碎片化，导致一个医疗机构上经常有多个定点标识。

3.2.2简单支付方式致使医疗费用提升

首先，道德风险致使医疗机构过度进行服务。各医疗机构在各种因素的影响下对经济发展过于重视，进一步致使道德风险问题的发生。在通过服务项目进行支付体系中，医疗机构将服务数量与经济之间分联系逐渐加强，医疗机构在促进经济发展的过程中，过度进行服务等现象提高了服务费用。

其次，医疗单位发展方向存在错误致使费用提升。在各种经济因素的作用下，根据服务项目支付相应费用导致各医疗机构延伸性发展，对各种先进、精湛的医疗技术过于重视，而对于各种常见疾病的预防与质量则相对轻视。

最后，评估难度的提升提高了管控成本。根据服务项目确定收费的方式在一定程度上为后付体系，不能较好的对医疗总费用进行科学的预算管理。属于被动支付的医疗保险单位为了对医疗费用浪费这一问题进行解决，则需要在事后对服务以及费用等进行评估，并需要投入较大的人力与物力。进一步提高了管控的成本。

3.2.3改革偏重于费用控制，服务质量较差

通常情况下在医疗服务行业中，各医疗机构在医疗技术、医疗设施等层面有着较强的垄断性，致使医疗机构的同质性较为缺失，提高了患者对服务质量较高费用实惠卫生服务的抉择成本，在道德风险的影响下也提升了医疗费用。同时，部分医疗机构服务监管力度相对较差，对分解住院、违规用药等情况处罚较弱等因素进一步纵容了医疗机构以自身经济发展为主要发展方向，轻视患者的需求，使得其服务质量直线下降。

在全国的范畴内大力推广按人头缴费、总额提前给付等支付方式的施行，不管是在操控理论上还是在具体的实践中，在缴费付款方式变革方面，我国的各种医疗保险部门主要关注点在医疗费用的使用额管理上，而忽视了关注对医疗品质的刺激与奖励。根据以往的经验，医疗费用的成本就算受到调控，但是医疗护理的品质任然无法保障。例如镇江市在医保支付方式探索过程中就实行过“总量控制、超支不补”的政策，这种刚性约束的措施具有一定的成本控制效果，但由于这种支付方式，医疗机构的收入不能随服务量的增加而增加，医疗费用超过总预算的一部分，医疗机构就要自己承担着这一负担。这导致医疗机构出现了减少服务内容，降低服务质量，推诿患者等损害患者健康利益的现象。[12]

我国医保支付方式存在问题的原因

4.1支付方式监管制度不健全

我国的医疗保险缴费方法仍处于慢慢摸索的进程，提前给付制的施行时间不久，大量的各种付款方式还在进行阶段性尝试。因为刚开发事物在最初时段拥有强大的优势，同时可以带来良好的成果，与此同时还是会发现各种隐藏的问题。对此，我们亟需把不良后果扼杀在摇篮中。当下，我们首先要认真自考的不是我国目前已有的支付模式自身构成的问题，而是需要针对整体施行进程中不同的医疗环节缺少整体监督监察职能所导致的一系列问题。不管付费方式是否导致重症监护患者的交付，服务质量的降低，还是医疗服务的供给者的治疗费用的转移，以上的问题都可以是因为医疗保险缴费方式监管力度不足所致。[7]对于医院的散养是管控是不正确的，创新型的缴费方式的施行主要是为了达到控制资金浪费，避免不合理的检查、过分治疗以及非法收费等一系列资源浪费问题，更要重点关注我国的医疗服务机构的服务品质、数目以及是否有违反道德和法律的行为，而针对后者就亟需建设完善的监督监察机制来进行合法有序的监管治理。当下我国在社会医疗的保险费用方面建设的各种各样的管理以及监督监察机构较少。因此，在缺乏相应的监督监察的现状下就爆发出各种各样问题。

4.2难以判断费用是否合理

因为医疗机构的预算总额是依据其在上一个年度具体产生的医疗费用作为今年的整体预算的借鉴标准，并依据事实上的资金现状进行相关的操控。根据实时的测算，其优势是能够具体反照出该医疗机构以往的整体医疗费用水平，具体的计算办法比较容易。缺点是不能具体得出曾经该机构发生的各种医疗费用是否客观合理，在具体排除医疗机构以往费用中的不合理因素方面仍具有操作上的问题。合理的费用一般针对新型药物的研究，新型医疗技术的钻研，以及各种流行性疾病发生等突发情况的反应，以上都是较为具体的合理的医疗费用。不合理的医疗费用有非法诊断，整体的治疗项目的小分解等。提前给付的医疗费用规法的总额预算参照的是往年该医疗机构实际产生的各种的医疗费用，这就出现一个问题，如果上一年发生了流行性的疾病，那么今年的医疗机构所产生的各种医疗费用会有一定程度的上涨，但是医疗机构的医疗费用依旧使用爆发流行性疾病的年份进行预算，那么该年的医疗机构的医疗费用将高于以往的正常年份，预算就会出现差额，因此在预算的过程中也不好消除合理因素造成的医疗费用。[8]同样，如果去年未爆发流行性疾病，但是在下一年中，客观因素产生未知变化，例如流行性疾病的突然爆发，那么继续参照正常年所产生的医疗费用来对医疗机构进行资金上弥补，就会产生医疗机构资金匮乏的情况，而医疗机构的资金短缺会对医疗机构的利益造成很大的损失。影响医疗费用的外在因素有很多，其中有合理的也有不合理，所以简单的根据上一年产生的费用进行预算是不准确的。[9]

第5章

针对我国医保支付方式存在问题的对策

探索医疗保险支付方式实践中存在的突出问题逐渐显现，对医疗保险支付系统的有效性影响较大。为解决上述问题，有关部门可以从完善医疗保险支付方式制定机制，建立提高服务质量激励机制，完善医疗服务体系分工等方面入手。[10]这将开启支付方式改革的突破口，改革可以取得实质性进展。

5.1优化监管制度，提高服务质量

想要在降低医疗费用的过程中提高医疗服务质量，则应该通过多元化、层次化方面对其进行管控。首先对各种支付方式的主要环节进行监管，降低道德风险问题的出现。利用根据人头数支付方法，对服务内容较少、服务标准较低等问题进行防范，利用根据病情支付方法，对服务供应缺失、推诿重症病人等现象进行监管。

其次，对服务质量审核制度进行制定，对各医疗机构激励制度的完善提供条件。审核组织人员应有行业专业人员、患者、患者家属代表、医疗保险单位工作人员所组成，并定期对各医疗机构进行相应的审核。审核内容主要有服务质量、服务数量、医护人员服务意识、医疗管控等组合而成，同时以审核的分数制定奖励惩罚标准，医疗保险单位并根据审核分数对医疗机构支付费用进行改变，进一步提高激励效果。

5.2完善支付标准制定机制，提高支付标准的科学合理性

科学有效的医疗保险支付标准非常关键，这影响医疗机构是否能够良好运行。如果仍采用历史成本为基础的医疗保险缴费标准，医疗保险部门应与医疗机构协商确定医疗保险缴费标准，并考虑医疗用品的成本，现有疾病谱，以及项目价格上涨等关键因素。还要注意医疗机构采取疾病临床路径管理后的费用情况。同时，还要充分考虑医疗机构个人特征等技术特点的变化，及时调整各类医疗机构的缴费标准。

在有发展较好的状况下，应采用医疗成本制定医疗保险支付标准的方法，主要是这种方式能够准确地反映医疗服务的消费。但是，这种方法需要健全的医疗服务成本会计制度。针对目前我国医疗服务成本核算体系建设不完善的局面，建议政府及医疗机构认真推进医疗服务成本核算的进程，为合理制定医疗保险付费标准奠定基础。

在明确制度标准的同时，利用支付方式和谈判制度的差异作出共同决定，在不断分析研究的条件下，转向标准化，规范化。同时根据实际情况制定支付标准动态制度优化和促进双方根据实际情况确定缴费标准，提高医疗保险业务的稳定性。在对制度标准进行明确的同时用根据支付方式的差别，与谈判制度相融合共同进行确定，在不断分析研究的条件下向着规范、标准化方向转变。同时，根据实际情况对支付标准动态制度进行优化，促进双方根据实际情况对支付标准进行确定，提高医疗保险运行的稳定性。

5.3优化简单制度方式，贯彻以总额预付为主的综合制支付方法

在简单根据服务项目确定费用产生各种问题这一条件下，在对支付方法进行优化过程中应该对多样化支付方法进行研究与探索，促进符合国情、社会等需求的医疗保险支付方式的形成。

5.3.1对医疗费用进行总额管控。

总额预付制在支付结算过程中有着较强的简便化，在对医疗行业对社会公益性进行满足的同时，也可以较好地对目前医疗机构管控与医疗保险管理能力需求进行满足，在宏观层面可较好地对医疗费用进行管控，在微观层面中对医疗服务质量的影响也相对较少，将其与后付制中的相关支付方法进行融合，可进一步取得较好的成果。

5.3.2根据病情进行支付。

在对病情较轻、诊断明确、制度费用分散性较小，发生次数较多，在总费用中占有较大比例的外科手术种类，通过项目付费方式对使用的费用进行确定，其中对物价等因素进行考虑，对病种的费用标准进行确定，并根据该标准进行支付。

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第5章针对我国医保支付方式存在问题的对策

5.3.3根据人头数进行支付。

在社区医疗服务中可以根据人头数进行支付这一方法，相关政府部门以社区的人数对医疗服务设施进行采购，使社会医疗机构逐渐向服务体系进行转变，促进医疗资源向着预防服务进行转移，以患者为基础，提高服务质量。

5.3.4根据床日进行支付。

对于以痊愈为主要重心，劳务费用较高、住院时间长、床日费用主动比较强的老年服务服务机构的住院治疗，通过项目费用对床日的平均标准进行确定，以该医疗机构总床数明确定额的标准。

5.4建立配套方法，体现系统作用

支付体系在一定程度上具有较强的系统性，提高其配套方法的建立，制定出良好的环境促进支付方式革新的快速发展。付费制度是个系统工程，加快配套措施建设，创造有利条件，确保支付方式改革顺利实施。先在各医疗服务审核制度、诊断规范制度、病情分类制度革新进行。对发达国家革新过程进行分析，通过临床路径对各项医疗服务的费用进行确定有着较强的合理性。临床路径是根据对相关病患树立的具有较强标准化的质量方式，对其进行优化与完善可以较好地提高医护人员的共组质量与积极性，使医疗服务质量与效率得以提升，同时对规划服务成本进行较好的管控。临床路径是根据某种特定的疾病建设的一套具体的规范化的医疗形态和治疗过程。临床路径的创立和完备将降低医务人员的无序性和无目的性，以达到增强医疗服务的质量和医疗服务的效率，控制和减少服务成本的目的。其中对医药价格管控制度、医疗设备采购制度、公立性医疗机构资金管控制度等也应该进行配套方法优化。对医疗保险双方的利益进行更好的处理。尤其要处理好医疗和保险双方的利益平衡问题，促进两者合作博弈关系的形成，实现双赢目标，相互协作，共同发展。

第6章结论

随着经济的迅速发展和人口老龄化，疾病的多样化和医疗服务的垄断，导致医疗费用不断上涨，影响了社会的和谐，稳定和发展。作为维护社会稳定的社会公平监管机构和安全网，社会医疗保险面临的形势越来越严峻。其中，医疗保险的支付系统是保证我国医疗保险健康有序运行和可持续发展的重要构成部分，是医疗保险制度改革方面的的关键点。只有全方面认识所有医疗费用支付方法的优缺点，并根据我国现有的基本国情，才能归纳出各种各样不同的医疗保险支付方式，创造出符合我国特有国情的总金额支付、单一病种支付、根据人数进行支付等复合式的医疗保险费用支付的组合。为了能全面发挥综合支付方式的好处，我们可以在增强成本资金有效管控的前提下，创建健全的谈判机制，有效的分配机制和严格的奖惩机制，不断完善监督管理信息管理的监控系统与价格体系的匹配系统。只有将医疗保险机构认真做到最好，医疗保险基金的筹措能力得到增强，努力建立健全的相关法律体系，才能创立一套有有科学服务管理水平的医疗服务制度，维护广大人民群众应有的权益。

作为我国医疗保险系统体制改革的关键构成要素中的重要一环，医疗保险支付的方式受到了我国相关政府部门和广大人民群众的重视。医疗保险费用的支付方式改革能否成功，径直影响到我国人民群众关于医疗保险使用的根本利益以及医疗保险事业是否能良好有序的发展。然而现在我国