病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题

一、单选题

1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确（）［单选题］

提示疾病主要属何系统

提示疾病的急性或慢性

指出发生并发症的可能

指出疾病发热发展及预后V

文字精练、术语准确

2、下列关于病程记录书写哪项不正确（）［单选题］*

症状及体征的变化

体检结果及分析

各级医师查房及会诊意见

每天均应记录一次V

临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）［单选题］*

入院记录需在24小时内完成

出院记录应转抄在门诊病历中

接收记录有接受科室医师书写

转科记录由原住院科室医师书写

手术记录凡参加手术者均可书写V

4、有关病历书写不正确的是()［单选题］*

首次由经管的住院医师书写V

病程记录一般可2-3天记录一次

危重病人需每天或随时记录

会诊意见应记录在病历中

应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()［单选题］*

术前诊断、手术名称

上级医师查房记录V

术中或术后可能出现的并发症、手术风险

患者签署意见并签名

经治医师或术者签名

6、下列关于抢救记录叙述不正确的是()［单选题］*

指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救

每一次抢救都要有抢救记录

无记录者不按抢救计算

抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。V

7、下列哪些不属于病历书写基本要求()［单选题］*

让患者尽量使用医学术语V

不得使用粘、舌人涂等方法掩盖或去除原来的字迹

应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）［单选题］*

术后6小时

术后8小时

术后10分钟

术后即刻V

术后24小时

9、问诊正确的是（）［单选题］*

您心前区痛放射到左肩区吗

你右上腹痛反射到右肩痛吗

解大便有里急后重吗

你觉得主要是哪里不适V

腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）［单选题］*

7天，

9天

14天

3天

24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）［单选题］*

科主任V

经管主治医师

副主任医师

主任医师

住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指()［单选题］*

主诉

现病史V

既往史

个人史

家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()［单选题］*

主诉

现病史

既往史V

个人史

家族史

14、患者有长期的烟酒嗜教好应记录于()［单选题］*

主诉

现病史

既往史

个人史V

家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成［单选题］*

8小时

24小时V

48小时

72小时

6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程［单选题］*

3天，

1天

2天

4天

5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。［单选题］*

每月V

两月一次

由上级医师决定时间长短

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到()［单选题］*

小时

分钟V

秒钟

不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写。［单选题］*

1小时

2小时

3小时

即刻V

20、科间会诊一般应在()小时内完成。［单选题］*

24

48V

72

10分钟

21、某患者以"2型糖尿病"收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制：患者既往有冠心病

史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PQ治疗后好转出院，出院主要诊断应选择()［单选题］*

急性心肌梗死V

2型糖尿病

冠心病

22、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择()［单选题］*

原发病V

手术并发症

合并症

23、入院时间是指()［单选题］*

为患者开具住院手续的时间

患者办理入院手续的时间

患者实际入病房的接诊时间V

24、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断"心肌梗死"，其入院病情为()［单选题］*

有

临床未确定

情况不明

无，

25、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现

其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择［单选题］*

精神分裂症

汞中毒V

药物中毒

26、中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血

培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院

主要诊断选择()［单选题］*

肺炎克雷伯菌败血症V

脓毒性休克

急性肺炎

27、血管造影术手术切口类别为()［单选题］*

0类，

I类

n类

in类

28、老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆

囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心'病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前

壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选择()［单选题］*

冠心病

急性前壁心肌梗死

慢性胆囊炎合并胆囊结石V

29、患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，出院主要

诊断选择()［单选题］*

胃腺癌V

胃腺癌化疗

低蛋白血症

30、患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌1c期G2第3次术后化疗后入院,本次住院行第

4次化疗，出院主要诊断选择()［单选题］*

卵巢浆液性乳头状囊腺癌

卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后

卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后第4次化疗V

二、多选题：(30分，每小题3分)

1、过去病史包括下列哪几项()［多选题］*

传染病史及接触史V

手术夕的史V

家族遗传病史

局灶病史V

预防接种时及药物过敏史V

2、下列哪些内容应另立专门书写()［多选题］*

会诊记录V

麻醉记录V

术前讨论记录V

阶段小结

出院小结V

3、下列哪些手术应具术前讨论记录()［多选题］*

胃大部切除V

胃癌手术V

食道癌手术V

患者病情较重难度大的手术V

4、现病史内容包括()［多选题］*

发病情况主要症状特点及其发展变化情况V

伴随症状V

诊疗经过及结果V

与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果V

性别、年龄、职业

5、住院志的书写形式包括()［多选题］*

入院记录V

再次或多次入院记录V

24小时内入出院记录V

24小时内入院死亡记录V

死亡病例讨论记录

6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括()［多选题］*

疾病的诊断V

疾病的治疗V

死亡原因V

死亡诊断V

死亡时间

7、主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是()［多选题］

疾病V

症状V

体征V

异常发现V

其它影响健康状态的因素V

8、下列主要诊断选择的原则正确的有()［多选题］*

对患者健康危害最大V

消耗医疗资源最多V

住院时间最长的V

本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断V

住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断

9、首页填写其他诊断时，应()［多选题］*

先填写主要疾病并发症，后填写合并症V

先填写主要疾病合并症，后填写并发症

先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病V

先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病V

10、下列哪些是病案首页必填项目（）［多选题］*

组织机构代码V

门急诊诊断V

损伤中毒的外部原因V

病理诊断V

有无药物过敏V

三、判断题：（10分，每小题1分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（）［单选题］

V

xV

2、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（""）以示区别。（）［单选题］

V

xV

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治

医师用蓝黑色墨水笔审核。（）［单选题］*

V

xV

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任

职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录（）［单选题］

X，

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的

医疗文书。（）［单选题］

X

6、某患者因〃急性尿潴留〃住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（）［单选

题］

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