医院药事管理制度汇编

类别药事管理

D-01生效日期2005.4题目医院用药管理制度

修改日期2015.9 1/2度。医务人员共同管理。本院药事管理组织为药事管理、药物治疗及治疗品管理委员会（以下简称DTC)，DTC由医院管理人员、医务人员、药学人员等组成，该组织的职能见F6本制度包括用药目录管理、药品采购、贮存、医嘱开具、调配、使用、监测管理和药品价格管理。类别药事管理 D-01题目医院用药管理制度 2/2无依据作价。1.入拼音首字母可查询；品详细信息；批准院长 类别药事管理 D-02生效日期 题目用药目录管理 根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，由药事管理、药物治疗及治疗品管理委员会（以下简称DTC）决定医院用药目录，严格控制药品种类。原则上同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过目录总数符合三甲医院评审标准的要求，三级综合医院评审标准规定调整率<5%。在引进同类新药或新增不同规格的药品时，根据《处方管理办法》安全、有效、经济的原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品优先考虑选用国家基本药物。新药是指本院用药目录以外的药品，包括同一通用名不同剂型、不同规格、家的药品。副主任签署意见后递交药学部。a临床大科（20人以上）每次会议最多申请新药4个；临床小科（20人及以下）每次会议最多申请新药2个，下沙危重医学个临床小科；多科使用的新药申请报告由DTC请其他相关专家签署意见后再交DTC3关信息（是否是省中标产品，是否医保、是否基药、本院是否有同品种等），齐全后将所有资料汇总，打印新药讨论资料，交药学部主任类别药事管理 D-02题目用药目录管理 页数 2/3若未在规定的时间内递交临床试用药品情况反馈表，则视为同意药品的继续使用，停用此药。布。新药引进后，原则上由申请科室负责该药在医院内的合理使用，6个该新药，报提供给医院，并且优先考虑选择国家基本药物。同，只是药品包装规格变化，可仍选择原生产厂家的品种。床专家的意见可从医院药品目录中剔除。选择同规格同剂型的品种替补。产品在我院的使用资格。种。类别药事管理 D-02题目用药目录管理 页数 3/3医院《处方集》定期修订一次，由药学部依据DTC的会议进行监督。历次修改日期：2014年4月批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目药品采购验收制度 修改日期 下简称DTC）的决议为依据，招标药品严格执行招标文件的规定。GSP、GMP证书、销售人员授权书等，存档备查；采购程序为：药库保管员拟定采购计划，由采购员执行，院用药目录以外的药品。由药库执行；品必须是临床必需、，且满足以下条件：配送不及时等）品种不能满足临床用药需求的药品；不能满足临床医疗救治需求的的医疗机构科研项目所需药品；病人临床救治必需的药品；床治疗，且无其他同类可替代品种的药品；类别药事管理 D-03题目药品采购验收制度 页数 2/3由药库网上采购。资料后才能购买。药库应告知医生或护士药品送达的可能时间。事后补办，应急原则为：值班落实交通工具获取药品。有关管理办法执行。药库保验收药品时核对每批进货品通用名称、批准文号、产地、批号、效期、有无破损、霉变等。口药品注册证应在有效期内；签名；类别药事管理 D-03题目药品采购验收制度 页数 3/3作；货医药公司协商处理；3、容包括药品通用名、生产厂商、规格、剂型、批号、位、数量、价格、购进日期、验收日期、验等。换一次。批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目药品价格管理 委要求执行。格管理员（由药库药品信息员和药品会计兼任）药品价格管理。包装规格、文件规定执行时间及时调整价格，并好药品调价盈亏统计报表。也应经常自查药品价格，发现疑问，及时与药品价格管理员联系、历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-05生效日期 题目药品贮存制度 修改日期 存应有保险箱并有监控报警设施；规定，按国家药典、部颁标准执行:作书面记录:品损失，由相关人员按医院制度承担赔偿责任。染。5关于药物标签及警示标识通药物相应警示标识。高危药物物治疗及治疗品管理委员会（以下简称DTC）讨论确定。成不能再用的药品，按“药品召回制度”处理。药品加锁保管；箱）。高浓度电解质必须单独贮存在固定的抽屉或货柜并有“高浓度电解质”标识，标识由药学部统一定制，向后勤服务中心领用。批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目特殊药品管理制度 修改日期 特殊药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品及易制毒药品。药品的定义和分类见本制度二之规定。射性药品管理办法》、毒化学品管理条例》等法规文件执行。，逐日或逐月盘点，做到帐物相符，发现问题应当立即上报。现问题及时解决。责人，并由部门负责人报告药学部主任，再上报保卫科、督管理局和/或卫生行政部门，及时查处。管理和使用，禁止非法使用、借用特殊药品，对违反相关规定的个人，由卫生行政部门、管理部门、公安司法机关按照有关规的规定处罚和/或追究刑事责任。下称目录）的药品。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。目录类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 公布。盐酸吗啡注射液10mg；0.1mg、0.5mg；瑞芬太尼注射液舒芬尼注射液50μg；盐酸羟考酮注射液10mg；布桂嗪注射液（强痛定）mg。*复方桔梗片（阿桔片）定）10mg盐酸羟考酮缓释片（奥施康定片）40mgmg；盐酸吗啡片10mg。盐酸氯胺酮针100mg；mg；咪达唑仑注射液氯硝西泮片（氯硝安定）.4mg；艾司唑仑片（舒乐安定）劳拉西泮片（罗拉）mg；硝基安定片0mg；苯巴比妥针mg；曲马多缓释片100mg；地佐辛注射液右佐匹克隆片唑吡坦10mg。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 枸橼酸咖啡因针，使用不当会致人中毒或死亡的药品。易制毒药品：指国家规定管制的可用于制造毒品的前体、原料和化学助剂等物质。我院现有易制毒药品：麻黄碱注射液1ml疗机构麻醉药品、》、《浙江省医疗机构麻醉药品、，进行麻醉药品、精神药品的管理和使（以下简称DTC）。药学部负责麻醉药品、精神药品的日常管理工作。管理列入年度目标责任制考核检查、记录结果，及时纠错。合理使用等知识，并进行考核。出申请，填报“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡申请表”，经审核批准发给“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”，凭印鉴卡向定点经营单位按本单位医疗需要采购。定期检查麻醉药品、精神药品购用印鉴卡保管，并配备监控设施。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 量无误后方可入库及领用。同意后，进行报损，严格按规定填写“麻醉药品、精神药品销毁记录在地卫生行政部门工作人员的监督下销毁处理。品的使用。，各使用部门按要求配备纸张。信息系统自动生成电子处方，并按处方号慢性中、患者，医院需建立麻醉药品、第一类精神药门诊病历。药品的配用。患者身份证明复印件、身份证明复印件，要求其签署《知别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行门。具有执业医师资格的医师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。并建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案留样备案表一式二份，分别由药学部与医务科备案保存。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 品的癌痛、非癌痛的患者首次开具麻醉药品、第一类精方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用门诊病历。并上报所在地卫生行政部门。7处方用量不超过一个月，但医师应当注明理由。药品仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。量检查。年。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 定基数，科室内部门之间调拨须经科主任批准。册”及“麻醉药品、神药品处方登记专册”的登记工作。，处方用法用量是否符合要求。调配麻醉药品和精神药品，调配人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，在药袋或标签上注明患者姓名、病历号、药品名称、量，并在处方上签全名。认真交待用药方法及注意事项，交待患者下次配药时把贴膜的废膜瓿带回；并在处方上签全名。者和中、在门、急诊就诊配麻醉药品注剂实物，交待患者到注射室注射。急诊室或门诊注射室护士凭红处方和空安瓿来门、人员按规定进行空安瓿回收、细登记。（或患者家属）无偿交回的剩余麻醉药品和精神药品，应填写者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证院按照规定销毁处理，并填写麻醉药品、精神药品销毁记录表日用量；出院带药及特殊情况医嘱和二类精神药品专用处方领药。药品混放。士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物准并双签名，确保帐物相符。c麻醉药品和第一类精神药品的备用：各病区及手术室应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和第一类精神药品品种、醉药品、管理机构分管院长批准，到药库或住院药房办理类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 备案，由住院药房发给备用量，作为各科备用药品。d麻醉药品和第一类精神药品的日常领用：有备用针剂的科室凭医嘱、和空安瓿领取；无备用药品凭医嘱和专用处方领药，用后还经登记过的空安瓿和贴膜。病区、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂有残余二人在场立即销毁处置；麻醉药品和第一类精神药品药品执行记录单签字。类精神药品针剂，除按残余液处理外，还应在处方及麻药品执行记录单”上写明“患者拒绝使用患者拒绝使用未剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂或医师开错，应在当日内退还病区药房。提交退药申请，病区药房负责人确认退库，并及时调整备用数量报DTC备案。良反应时，应采取积极的治疗措施，同时执行“药品不良反应处理”原则，不用应及时退库或调换，严防过期。监督管理总局批准，向指定单位购买。2）科研教学单位购用精神药品、麻醉药品申请表（附加3药品详细使用计划；4;5人身份证复印件； 申请人申报资料省局受理大厅受理省局安监处审查许可决定；许可时限：个工作日。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 麻醉药品或告知本部门负责人/药学部主任，迅速向院保卫科、填写意外事件报告表，上报医院行政总值班。更换钥匙和锁的费用由丢失钥匙的员工来承担。召集科室会议，讨论如何更安全地保管钥匙。对于发生两次以上（包括两次）钥匙丢，应把其行为记录在个人档案中并给予一定的纪律处罚。员必须逐支逐盒检查麻醉药品、和完整性；每次门诊、请领用人员协助校对，数量当面点清，及时办理出库、手续。督下销毁。药史详细询问，了解有无使用麻醉药品、史、成瘾史、类精报告。报告和监测管理办法》上报。查记录，提出存在的问题和隐患，并及时，是否保持合理库存。药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册”，做到分批验收、帐物相符、；出入库手工帐及时记录，电脑帐及时登帐。类别药事管理 D-题目特殊药品管理制度 查质量和效期，查帐物相符，查“麻醉药品、”。人专锁，专用处方书写，帐物相符，“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，“麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册”，“麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册”，者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证”，“麻醉药品、精神药记录表”登记是否完整。用量是否合理、医师和药师签名完整、处方按年月日逐日编制装订保和管理。度。理。类别药事管理 题目特殊药品管理制度 .2处方调配后，由调配人员及具有药师以上技术职称的复核人员在处方上，方可发出。3.3药学部保存毒性药品处方两年备查。7毒性药品处方或原料配料单药学部保存两年备查。六易制毒药品的使用和管理理办法》进行易制毒药品的使用和管理。相同。方留存两年备查。患者因疾病需要，携带不得超过方的最大剂量。上交药库，登记造册，并向食品药品监督管理部门申请销毁。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-07 题目药品处方权资格认定制度 修改日期 1/1名和印样。学部提供其签名和印样。性药品处方权。权：resident（住院医师）具有非限制级抗菌药物处方权，fellow具有非菌药物处方权。调整：历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目处方和药物医嘱管理规定 修改日期 处方/医嘱。3天。别、临床诊断和开具日期等；新生儿处方前记还应包括体重；的药学专业技术人员签名和/或盖章。方经处方医师签名后有效；应注明原因并再次签名；某些老年病、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。模版内容包括患者姓名、病历号、床号、体重/体表面积、医嘱开具日期和时间、药品种类、用法用量、使用频度、连续使用天数等。感染预防与控制→抗菌药物使用管理→临床抗菌药物使用与管理实施细则→抗菌药物分级使用指南）。受所规定的给药时间的限制。类别药事管理 D-题目处方和药物医嘱管理规定 PRN症及药品使用的时间。药品处方和医嘱管理办法见“控制性药品管理制度”。凭发票取药。联系电话，新生儿处方中要包含体重）。间隔。及调配、审核并核对发药的药学专业技术人员签名和/或签章。院患者的药品医嘱，内容包括：易辨认。3.2TPN医嘱的开具：类别药事管理 D-题目处方和药物医嘱管理规定 3/3并发送。房秘书/护士对药品医嘱初步审核，确认无误后发送至病区药房。范围包括：本院常规用药的品名、规格、包装量和用法用量等。此制度多用于门（急）诊患者，是提高配方速度和质量的一项措施。定，易于贮藏。品种力求简化，并为国内市场可以大量供应的产品。和院外协定处方，整理确定药品及制剂的名称、成分、含量、用量、用法、分装规格，委员会批准后实施；以后至少每一年审核一次。学部预先做好准备工作，减少配方时间，缩短患者候药时间。提高药品疗效有帮助，促进医院合理用药。包括完整医嘱及其所要求的任何要素。5以体重为基础的医嘱类型：如TPN、化疗医嘱、新生儿医嘱等。历次修改日期：2006年9月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-09生效日期 题目处方和医嘱调配制度 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。一、处方/医嘱的审核

1/3门急诊处方/住院医嘱在调剂前必须经过审核，抢救、手术麻醉时除外，审核内容包括：1.8其他用药不适宜情况。接付费（收费处、支付宝、医付快）。品。对药品性状、法用量；查用药合理性，对临床诊断。并核实任何疑点和非常规用法用量。果公告在医院局域网上。及注意事项。逐条核对处方，口头交代药品的用法用量、需特殊保存药品的正确保存方法。以电话或当面向临床药剂师或门诊药剂师咨询。类别药事管理 D-09题目处方和医嘱调配制度 2/3配处方时应做到“四查十对”，并核实任何疑点和非常规用法用量。餐包装；次)，每小时一次配置发送；置；度，药品名称、用量，标签批次时间、打印时间、计划配置时间，储存条件、稳定时间，二维码；时间，误差>30属稍后来取。药剂师发药时，需按照药品说明书或者处方用法，向患者括每种药品的用法、用量、注意事项等。通知患者；或由药剂师直接通知患者。用；类别药事管理 D-09题目处方和医嘱调配制度 3/3门诊化疗：门诊患者付药费及配置费后，到门诊药房取药并将化疗医嘱及药品交静脉用药调配中心，由静脉用药调配中心技术员在生物安全柜内集中配置，签字取药。静脉用药调配中心技术员在生物安全柜内集中配置，长期医嘱（老）每天11：00前送至病区，新医嘱每小时配置发送。和非常规使用。到病房。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目药物使用规定 修改日期 药物使的医务人员指导下使用或直接由他们使用。a药库按《药品目录》准备药品，“目录”中药品的增加或减少，执b调剂部门向药库领取药品，按“药品贮存制度”存放；c调剂部门环境应安全、清洁、明亮，调剂人员均为专业人员；或重症记录单上。药品名称情况，尤其应观察患者对新引进药品以及首次使用药品的反应，以治疗效果及药品不良反应，并在必要时调整剂量或剂型。或科室报奖惩委员会。类别药事管理 D-题目药物使用规定 QD：07：00BID：07：00---17：00TID：07：00—-12：00---17：00QID：07：00—-12：00---17：00---20：00QN：20：00Q6H：07：00—-13：00---19：00---24：00Q8H：07：00—-15：00---23：00H：07：00---19：00BID：09：00---16：00Q4H：05：00—-09：00---13：00---16：00---20：00---24：00Q6H：03：00—-09：00---15：00---21：00Q8H：09：00---16：00---24：00H：09：00---21：00序和时间。特殊给2类别药事管理 D-题目药物使用规定 药物。筒抽净前端药物。物前须检查患者心率，HR＜60次/分需暂停用以上药物，并通知医生。4生，确认后方可使用。的“静脉控速药物标签”以示区别。三多剂量药品的使用失效期前可多次使用。除另有说明外含防腐剂的多剂量注射品开启后，的注射药品应立即丢弃。在药品说明书提供的有效期限内使用；历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 药物医嘱处理流程评估患者进入医嘱系统开医嘱通知主管医生修改医嘱秘书核对医嘱格式药师审核医嘱（其中化疗非组方药物及口服药进入住院药房双人核对后发放、配置药物及收费联系药房重新发刷条码后由发送人员送至护理单元刷条码接收、核对药物并签字责任护士根据医嘱核对患者和药物信息宣教并给药观察和记录药物的作用和副作用以及宣教内容，如有不良反应填写药物不良反应报表

放药物类别药事管理 编号 D-11 题目给药错误处理制度 修改日期 1/1内给予；给予；给予。给药错误。，被员工及其他人员中途拦截而药未用于患者的错误。近似错误应记录并报告用于系统改进。任。工讨论给药错误/近似错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。织相关部门进行质量改进。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 给药错误/近似错误告流程医生发现给药发给患者错误医嘱错误行错误行错误发送/配置错误医生通知医生/护士

通知医生/护士

通知护士

护士通知医生和护士长

通知药学部理副院长

护理副院长/医疗副院长/质量管理办公室关委员会类别药事管理 D-12生效日期2012.4题目药品不良反应/事件监测报告制度 修改日期2015.9 管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监办法》制定本制度。应/事件。，学习通报国家和省药品不良反应监测中心的有关文件。主要履行以下职责：织调查、处理；反应/事件报告和监测情况；件需当天报告，必要时联系药学部临床药学室。30类别药事管理 D-12题目药品不良反应/事件监测报告制度 告，纸质报表留底备查。所有可疑药品的相关信息，包括药品名称，，给药途径，合并用药，治疗处理方法，转归情况。科牵头组织相关部门协调解决。医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。医务科取得学部。及时告知医护人员。事件及时报告处理，防止事态扩大。反应/事件发生情况并及时评价，对临床合理使用进行指导。定期或不定期物不良反应/事件的相关信息。严重后果的，依照有关规定给予处分。反应。程。类别药事管理 D-12题目药品不良反应/事件监测报告制度 更严重的，按照新的药品不良反应处理。以紧急处置的事件。品。历次修改日期：2014年4月批准院长 类别药事管理 编号 D-13生效日期 题目高警示药物使用管理规定 病人造成严重不良后果甚至死亡的药物；出现错误和/或涉及警讯事件频率较高的药物）、相似药物。反应反应重副反应药）重副反应解质溶液疗品管理委员会讨论通过。抢救车药物目录经医院抢救委员会讨论确定。示注意事项，提醒输入者使用该药潜在风险高，注意确认适应症、途径、给药速度、频度、检测实验室数据等。类别药事管理 编号 D-13题目高警示药物使用管理规定 员工警惕。行双人核对制。一旦发现异常情况，立即与主诊医生交流及时处理。234〔1〕。1者进教。对有脱敏3此不5注意过敏12肝功性溃有严术。34141来风险。1剂。3撞外伤患者避免使用本品。脑病低和2肾功能不全而用药超过48~72小时者，测定血浆中氰化物≤ml，硫氰酸盐≤l。1制的用。2下列情况慎用：高血压、心律失常、心病患者。3静脉注射控制给药速度：＜10mg/min，/ml。1 10~20ug/ml）。2 或扑用药时应检查、监测：2电解质（尤其是钾、钙、镁）。4径。2静脉补钾浓度、速度和每日总量：2.1氯化钾静脉给药浓度：20～40mEq/L(10%15～30ml/L)。2.2氯化钾静脉给药速度：<10mEq/2.3a轻度低钾血症：40mEq；b中度低钾血症：40～60mEq。3静脉输入氯化钾浓度>60mEq/L或速并报告医生：a血k+>5.5mEq/L；b出现高钾血症的临床表现。2.每隔2小时检查外周静脉穿刺点敷。时，应连续监测心电4注意观察低钾血症和高钾血症的临床4.1低钾血症：k+<3.5mEq/L：a轻度低钾：k+3.0～3.5mEq/L；、易激怒、嗜睡、抑c重度低钾：k+<2.5mEq/L，无、呼吸衰竭、精神异肌溶解。4.2高钾血症：k+>5.5mEq/L，四肢麻木无力、刺痛感、房室阻滞、QRS或降低浓25%硫酸1哺乳期妇女，有心肌损害、心脏传导阻2肾功能不全、呼吸系统疾病特别是呼吸衰竭、低血压、孕妇、儿童、老年人慎胎儿心率。10%氯化；2水肿性疾病、急性肾功能衰竭少尿期、性肾功能衰竭尿量减少而对利尿剂反应不佳、高血压、低血钾、高渗或等渗用。能。10%葡萄5%氯化钙2肾功能不全、呼吸性酸中毒患者不宜使3应用等量5%-25%葡萄糖稀释后缓慢静脉注射（<2ml/min）蚀性。历次修改日期：2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-14生效日期 题目化疗药物管理制度 修改日期 的专用车送到相应楼层。到专门的地方处理。保健科。委托书上患者指定的代理人签名。情同意书。学的医学术语记录在病历中。将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：化疗药品”。塑料背面的垫子、一包手纸、一个垃圾袋。类别药事管理 D-14题目化疗药物管理制度 1/1表”并报告保健科。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准 类别药事管理 D-15生效日期 题目药品过敏试验规定 修改日期 有无药品过敏史或变态反应性疾病，并记载于病历。表示使用前必须做药品过敏试验。院长签字后在全院实施。，同时填写“药品不良反应速报表”报药学部。敏。做皮试。肿、皮炎的患者，禁作青霉素皮试。，均应做原液皮试；按药品说明书规定执行。类别药事管理 D-15题目药品过敏试验规定 肿、皮炎的患者，禁作头孢菌素皮试。用侧链化学结构差异大的其他头孢菌素类/家属知情同意，患者/家属同意并签字后做应用过程中应严密监测，并做好抢救准备或对其他β-内酰胺类药物有过敏性休克史者禁用；试液做皮试：稀释至8ml，摇匀即得。（采用何种溶媒根据具体药品而定）。24历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-16生效日期 题目患者自备药品使用规定 准的药品不属于自备药品范围。使用。用自备药品的规定。和药物外包装，信息员将该药录入自备药品目录。备药品必须经过医院认可的人员核查。师和患者自备”字样的药品，其余步骤同正常医嘱开具。士按规定记录。静脉药物调配中心药师按常规要求核对。类别药事管理 D-16题目患者自备药品使用规定 定的、型的控制性药品须由护士保管。历次修改日期：2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-17生效日期 题目病区药房送药制度 修改日期

1/1送药工人/或物流轨道小车按送单上签字。病区药房具体时间安排为：，08:30，09:30，10:30，11:30，12：30，14:00，15:00，16:00，17:00；17:30，18:30，19:30，20：30，30，22：30，23：30；21：30，22：30；历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-18生效日期 题目退药制度 修改日期 1/2经发出，不得退换。某些特殊情况如用药后出现反应确需退药时，应符合以下对所退药品的规定：还。任何原因的门诊退药，医师在发票上注明退药原因并签名；药物不良反应退药，则须填写药物不良反应表；退药品的批号、效期，并在退药单上注明退药原因、退药医生姓名。数量、由；类别药事管理 D-18题目退药制度 2/2发送工人定时从护理台拿回退药单和药品并与病区秘书/护士当面签收，过轨道小车将退药单和药品发送至药学部。病区药房c在“收药”、“退药”处签名。a急需出院者，患者或家属从护理台拿退药单和药品到区药房或静脉配中心；登记，等待患者/家属办理退药手续。法回归者需填写一式两份；患者凭1）药师确认药品属于可退药品，收回药品；历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-19 题目药品召回制度 部门，各部门将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地或就地销毁或退回供应商。或由药库通知各部门退回，由药库退回供应商。对于有退药单的公司：医药公司依据药库提供的退货信息填写退药单，药品日期。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-20生效日期 题目药物知识宣教 修改日期 1/1学服务支持系统”，可获得“药物临床信息参考”、”、“患IT用量、注意事项、殊储存条件等。或公认的参考资料。用法应根据处方/医嘱告知。宣教的内容包括：每种药品的用法、用量、注意事项，注意事项包括避光、特殊保存方法。或公认的参考资料。用法应根据处方/医嘱告知。 门诊药房窗口提供合理用药小册子，门诊大厅循环播放药物使用宣教视频。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-21生效日期 题目试验药物管理制度 修改日期 1/2始接收临床试验药物。与要求相符；合双盲要求。货同行联一式两份，一份交还试验药物送货人，一份自行保存）入库登记表，签字并注明日期。冷藏或冷冻的试验药物存放于专用药物冷藏箱；办方提供其他格式的药物分发登记表。或与申办方协定的数量。试验方案与申办方联系解决。类别药事管理 D-21题目试验药物管理制度 2/2临床研究方案。服药）量（注射剂），由专科保管员负责填写领用记录。登记表”，由医生负责收回药物空盒或剩余药物；记表”，保留包装盒。C化疗药物及静脉滴注药物:研究小组医生开具医嘱，注明临床试验，由研究小组的医生/护士将药物送至静脉药物配置中心，药物配置后由医生/护士领回（包括包装盒），并填写接收记录。配置中心作配交给主要研究者核实，确保真实用药。试验药物理论用量应与实际用量致，如有不一致，应作出说明。“试验用药物分发/回收”或申办方提供的其他格式药物回收登记表。括退出病例未使用完的试验用药，退回药学部试验药物保管人，填写的其他格式药物回收登使用试验用药物的外”或申办方提供的其他收及剩余药物处置登记表。查，也应接受药物监督管理部门的检查。历次修改日期：2006年9月，2008年12月，2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 类别药事管理 D-22生效日期 题目药物样品赠品管理制度 修改日期 须由医务科或院办作出决定。DTC委员会讨论同意后在本院内使用。与其它药物相同。批准院长 4类别药事管理 D-生效日期 题目处方点评制度 修改日期 目的：切实加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2015]42号）、《浙江省卫生计生委办公室关于加菌药物临床应用指导原则（2015年版）》以及省卫计委、省人力资源和社院处方点评方格式及书写规范》及医院处方和药物医嘱管理规定（D-08）方、适宜处方及超常处方。核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）名的；处方未执行国家有关规定的；类别药事管理 D-23题目处方点评制度 要求标注药物调剂、特殊要求的。逸夫医院门诊中药饮片处方点评工作表》（附表5）点评。还医生工作站并自动记录在册，并填报医院意外事件（近似错误）上报质量办，定期进行汇总分析；作表》（附表、4）对药物使用进行点评；类别药事管理 D-23题目处方点评制度 I类切口包括乳腺、甲状腺及腹外疝手术等。点评工作具体实施：感染I手术、评。医务科、质量办负责组织协调进行分析、上报卫计委抗菌药物检测网。并定期公示。医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度指标，关奖惩制度。科谈话并提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；物处方权。建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并责成相关部门、，提高合理用药水平，保证患者用药安全。类别药事管理 D-23题目处方点评制度 最新循证医学结果及时修订点评内容及点评标少每年回顾一次。历次修改日期：2009年4月，2012年4月，2014年4月批准院长 附表1邵逸夫医院门急诊处方点评工作表（医生名单及处方明细）不规范处方：品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;要求标注药物调剂、殊要求的。出现22名称：点评人： ......有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。

B：平均每张处方用药品种数=C：使用抗菌药的处方数；

D：抗菌药使用百分率=C/处射剂的处方数；

F：注射剂使用百分率=E/处方G：处方中基本药物品种总数；的百分率=G/A；

H：国家基本药物占处方用药I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方3药物）名称：点评人： 诊断（主诊断、伴发疾说明：本表为特殊药物点评的基本用表，各栏内容一般不予改动。但在实际点评时，因为所点评的药物特殊需要，可对个别栏目有所增删减，包括处方日期、监测指标等。名称：点评人： （指用药不适宜和超常处方，包括适应症、药物选择、用法用量、重复给药、药物相互作用、同时开具2种以药物等各项问题） 医疗机构名称 点评人 处方日期 类别药事管理 D-24生效日期 题目抗菌药物管理制度 修改日期

为加强抗菌药物管理，提高我院临床抗菌药物合理使用水平疗效，根据计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2015]42号）、《浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应导原则（2015年版）》、《邵逸夫医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》，制定本制度。由以下人员组成：组长：副组长：医疗副院长、院长成员：药学部主任、感染科医生代表、内科医生代表、医生代表、院感科代表、检验科代生物）见《邵逸夫医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》第三节。医务科和院感科具体负责医院抗菌药物临床使用的考核。医院实行奖罚制度，对抗菌药物临床合理使用执行较好的科室、必要的奖励，较差的将与科室、金挂钩或用药权限降级。具体指标如下：者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低菌药物分为非限制级、、特殊使用级。》。细则》。类别药事管理 编号 D-题目抗菌药物管理制度 页数 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、、最易引起手术相关部位感染的病原菌、使用抗菌药物。通常选择头孢菌素，以第一、可选用头孢曲松等第三谱抗菌药物，喹诺酮类药物只用于预防泌尿外科手术期感染。者体内的时间至手术切皮时间。静脉推注或快速滴注（以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC32长。径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。病例进行合理性点评，每月向抗菌药物管理工作组报告使用是否合理等情情况进行汇总，向抗菌药物管理工作组报告使用是否合理等情况。5.5侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用具体参考《抗菌药物临床应用《邵逸夫医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》附表7“我院特殊诊疗菌药物预防应用的推荐方案”。菌耐药性产生。真菌药。常采用繁殖期杀菌剂（β酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静-抗菌作用。联合用药适用于下列情况：药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、类别药事管理 D-题目抗菌药物管理制度 三联，巩固期以二联为宜。对相关科室提出用药调整方案，适当控制某些科室的抗菌药物使用。员。用药。试验结果选用。据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。菌药物遴选和临时采购制度我院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理、药物治疗及治疗品管理委员会（以下简称列入采购供应目录。9.3对于抗菌药物使用情况必须定期评估，具体参见《邵逸夫医院临床抗菌医务科和药学部定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临控制指标，临床科室对未达标的监测指标必须加以改进。历次修改日期：2014年4月批准院长 类别药事管理 D-生效日期 题目中药注射剂临床使用管理规定 修改日期 1/2号）的制度。家和经销商。6的使用范围和剂量使用中药注射剂。监测。中药注射液使用的剂量、用法和疗程必须严格按照药品说明书执行。用等问题。肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。对中药注射液无影响，原则上在换药时必须冲洗输液管。及时告知处方医师，并作相应记录，按照有关规定报告。类别药事管理 D-25题目中药注射剂临床使用管理规定 2/2医务人员一旦发现药品不良反应，立即停药，采用积极救治措施，同时及时上报医院药品不良反应及时封存药物残液和，并在病历上记载。场核查，最大限度地降低药物不良反应及药物相互作用的发生。历次修改日期：2014年3月批准院长 类别药事管理 D-26生效日期 题目药品使用超常预警制度 修改日期 ，保障患者的用药安全，提高医院合理用药水平。责提供相关数据，每月进行动态监测。包括使用合理性及科室和医生分布。会讨论决定。调查，无正当理由则认定为异常波动。使用而无正当理由的，认定为异常使用。无正当理由的，认定为违规使用。会同涉及该药品使用专业的二位以上专家共同认定。出书面陈述,限期整改。类别药事管理 D-26题目药品使用超常预警制度 面改进计划，当事医生作出书面检查。3三次认定，作停药处理。常使用、违规使用等情况（同一次回顾算一次），则将对其所供应的，将在全院通报批评，并计入科主任业绩考评档案。，将在全院通报批评，并取消其三个月的处方权。历次修改日期：2014年4月批准院长 类别药事管理 D-27题目生物制品血液制品管理制度 014.3 人免疫球蛋白等。使用管理，药学部具体实施。调剂、临床应用和药物评价的管理。4．生物制品、血液制品的采购与遴选本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》收录的生物制品品种。物制品的采购、调剂活动。确因疾病治疗需要，对未列入医院药品目录的生物制品、血液制品，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。5．使用管理不可替代的患者。处方/用规定执行。内容方可使用，attending医生有处方权限。好不良反应处理应急预案。生物制品、血液制品货源紧缺时，医院发布相关通知，并对其使用实行审批制度。医务部负责审批，药学部负责调配。药品储存：严格按照药品说明书规定的储存条件储存生物制品、血液制品，属于高危的生物制品专门位置存放并有警示标志。6.监督检查类别药事管理 编号 D-题目生物制品血液制品管理制度 页数 用。适宜性，对生物制品的不合理使用情况及时采取有效干预措施。批准院长 类别药事管理 D-28日期题目抗肿瘤药物临床应用分级管理制度 014.3 临床试验用药物三级进行管理。格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。未纳入特殊管理和非临床试验用药物，属于一般管理范围。用于临床试验的抗肿瘤化疗药物。管理的有关规定执