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文档简介

第2页，共2页工厂申报工伤范本（合同、协议书范本）甲方：乙方：签订日期：工厂申报工伤范本

申请人：_________________，性别：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：________________________，____________________有限公司员工，联系电话：_________________，职务____________________

被申请人：_________________有限公司

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。

事实和理由：_________________

__________年_____月，__________有限公司实施线路改扩建工程，__________以有限公司名义承包该工程。

_________年______月______日，_______________有限公司聘用申请人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。

_________年______月______日下午_____时许，申请人__________在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人__________左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人__________先后经医院、医院等地治疗，于_________年______月______日出院。

申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。

此致

____________________劳动局(挂靠公司注册地)

申请人：_________________

_________年______月______日

附：1.申请人身份证复印件1份

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