第二十六章慢性肾小球肾炎演示文稿

本文档共39页；当前第1页；编辑于星期三\11点14分优选第二十六章慢性肾小球肾炎本文档共39页；当前第2页；编辑于星期三\11点14分教学目的掌握：本病的临床表现、IgA肾病的病理表现、诊断及鉴别诊断。熟悉：本病的尿液、肾功能检查和治疗方法。了解：本病的概述、病因、发病机制、病理。本文档共39页；当前第3页；编辑于星期三\11点14分本文档共39页；当前第4页；编辑于星期三\11点14分肾脏的结构肾皮质肾髓质肾动脉肾盂肾静脉输尿管本文档共39页；当前第5页；编辑于星期三\11点14分肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生本文档共39页；当前第6页；编辑于星期三\11点14分概述慢性肾小球肾炎是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点是病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，最终将表现为肾功能衰竭。本文档共39页；当前第7页；编辑于星期三\11点14分病因、发病机制慢性肾炎可以从三种途径演变而来:急性肾炎迁延不愈，病程超过1年以上者；急性肾炎“治愈”后的若干年重新出现慢性肾炎的一系列临床表现；绝大部分确切病因尚不清楚,起病即属慢性。本文档共39页；当前第8页；编辑于星期三\11点14分病因、发病机制病因和发病机制免疫因素非免疫性因素肾小球受损免疫因素:免疫功能失常通常是起始因素非免疫因素:占有重要作用（血流动力学介导的肾小球硬化、高血压引起的肾小动脉硬化、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态等）本文档共39页；当前第9页；编辑于星期三\11点14分病理为两肾一致性的肾小球病变早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾本文档共39页；当前第10页；编辑于星期三\11点14分病理本文档共39页；当前第11页；编辑于星期三\11点14分病理主要病理类型IgA肾病系膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶性节段增生性肾炎膜性肾病局灶性或弥漫性肾小球硬化本文档共39页；当前第12页；编辑于星期三\11点14分病理IgA肾病：IgA在系膜区沉积，系膜细胞增多，基质增生本文档共39页；当前第13页；编辑于星期三\11点14分病理本文档共39页；当前第14页；编辑于星期三\11点14分病理本文档共39页；当前第15页；编辑于星期三\11点14分病理本文档共39页；当前第16页；编辑于星期三\11点14分病理免疫荧光显微照片：荧光标记抗IgA抗体与IgA结合，显示系膜区IgA沉积本文档共39页；当前第17页；编辑于星期三\11点14分临床表现以青中年为主,男性多见起病缓慢、隐袭临床表现多样性，个体差异大后期可有肾功能减退本文档共39页；当前第18页；编辑于星期三\11点14分临床表现

蛋白尿:一般13gd血尿:一般轻、中度,可见肉眼血尿高血压：持续性中等程度水肿：多为眼睑肿、下肢可凹性水肿本文档共39页；当前第19页；编辑于星期三\11点14分实验室及其他检查尿液检查：尿常规：尿蛋白1－3g/d，轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。如尿沉渣有红细胞见于增殖性肾炎。尿蛋白圆盘电泳：中、高分子或混合性蛋白尿。尿红细胞位相差显微镜和尿红细胞平均容积：畸形红细胞如>80%,MCV<75fl，可能为肾性血尿。本文档共39页；当前第20页；编辑于星期三\11点14分实验室及其他检查血液检查：肾功能：早期正常，随疾病发展尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降血常规：正常，膜性肾病及肾功能不全晚期血红蛋白可下降血液免疫功能检查：部分患者可见IgA或IgM升高，IgG降低，C3、CH50降低。本文档共39页；当前第21页；编辑于星期三\11点14分实验室及其他检查其它检查：内生肌酐清除率（CCr）：评估肾小球滤过功能肾穿刺：可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断、指导治疗和预后判断有着积极意义。

肾脏超声：B超等影像学检查了解肾脏皮质厚度、体积大小、位置，作肾活检前准备。排除肾结石、占位病变等。本文档共39页；当前第22页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断诊断凡是有水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。但首先应排除继发性肾小球肾炎的可能。本文档共39页；当前第23页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断鉴别诊断本病需与原发性高血压继发肾损害、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等其他疾病鉴别。

本文档共39页；当前第24页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断原发性高血压继发肾损害：先有长期持续性高血压，而后出现肾损害，临床上肾小管功能损伤(尿浓缩功能减退，出现夜尿增多）较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(仅微至少量蛋白、红细胞及管型)，且常伴高血压心、脑并发症。鉴别诊断本文档共39页；当前第25页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史。肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢。多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

鉴别诊断本文档共39页；当前第26页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断狼疮肾炎:符合SLE十一项诊断标准中四项，并有肾脏损害者，即可诊断LN。如既往病史中有关节疼痛，体检发现面部蝶形红斑，实验室检查血常规三系下降，免疫功能检查为抗Sm抗体(+)，尿检查有尿蛋白，即可诊断LN。如果临床上仅有三项符合，如关节痛、皮疹、贫血而缺少SLE特异性抗体，应与原发性血管炎、过敏性紫癜肾炎等相鉴别。

鉴别诊断本文档共39页；当前第27页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断过敏性紫瘢肾炎：好发于青少年，有药物、食物或生物毒过敏史，有典型的皮肤紫癜（双下肢对称性高于皮面的出血疹），可伴关节痛、腹痛及黑便，在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

鉴别诊断本文档共39页；当前第28页；编辑于星期三\11点14分诊断和鉴别诊断糖尿病肾病(DN)：好发于中老年，糖尿病病史多年(通常10年)，尿检发现蛋白，较少伴有血尿。糖尿病病史有助于鉴别。诊断本病有以下几种情况：①糖尿病史10年以上，空腹血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11mmol/L，伴肾损害即可诊断。②糖尿病病史不明确而空腹和餐后血糖均超标，同时伴肾功能减退，诊断也成立。③糖尿病病史不长，空腹和餐后血糖刚超标，肾功能正常但出现大量蛋白尿此诊断依据不足，可能是糖尿病合并肾炎，必须作肾活检确诊。

鉴别诊断本文档共39页；当前第29页；编辑于星期三\11点14分治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及治疗严重并发症为主要目的。

治疗的主要目的本文档共39页；当前第30页；编辑于星期三\11点14分治疗

饮食优质低蛋白饮食优质蛋白（富含必需氨基酸的蛋白）低蛋白饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。本文档共39页；当前第31页；编辑于星期三\11点14分治疗

控制高血压和保护肾功能积极控制血压高血压可引起肾小球内高压，致成高滤过，加速肾小球硬化，因此积极控制高血压极重要。但降压不宜过峻、过低，以避免减少肾血流量。本文档共39页；当前第32页；编辑于星期三\11点14分治疗

控制高血压和保护肾功能高血压治疗原则1.争取把血压控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d，血压控制在130/80mmHg以下2.选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。

本文档共39页；当前第33页；编辑于星期三\11点14分治疗控制高血压和保护肾功能血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI此药在肾素依赖型高血压可用，无高血压者也可应用。因具有改善肾小球血流动力学，起到减少蛋白尿改善肾功能之作用，但有升高肌酐、血钾，引起咳嗽的副作用。血管紧张素受体拮抗剂，如科素亚50mg/d；钙拮抗剂：氨氯地平5～10mg,qd；硝苯地平10mg,tid。本文档共39页；当前第34页；编辑于星期三\11点14分治疗控制高血压和保护肾功能其他：β-受体阻滞剂(如倍他乐克12.5～50mg/d)；α-受体阻滞剂如哌唑嗪3～6mg/d；血管扩张药(如肼酞嗪25mg，tid)。利尿剂：有明显水、钠滞留的容量依赖性高血压应首选利尿药(如氢氯噻嗪12.5～25mg，或速尿20～40mg，qd～tid)

高血压患者应限盐(<3g/d)本文档共39页；当前第35页；编辑于星期三\11点14分治疗抗凝和血小板解聚药物近年来有报道长期服用血小板解聚药，能延缓肾功能减退。双嘧达莫(dipyridamole)用量要大(300-400mg／d)，阿司匹林用量要小(40－－80mg/d)才有抗血小板聚集作用。

本文档共39页；当前第36页；编辑于星期三\11点14分治疗糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒性药物需要根据病理类型决定是否使用本文档共39页；当前第37页；编辑于星期三\11点14分治疗其他避免伤肾因素，如感冒、劳累、妊娠，防治感染、禁用