第五次课心律失常

什么是心律失常？心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导与激动顺序的异常。第六节心律失常本文档共63页；当前第1页；编辑于星期三\12点19分1、自律性：无须任何外来刺激便可自动地按时发出有节奏的激动A心脏传导系统的每个部分均具有自律性。凡具有自律性的心肌组织称为起搏点B窦房结自律性最高，是正常起搏点。每分钟发出60—100次激动一心肌的电生理特征本文档共63页；当前第2页；编辑于星期三\12点19分C窦房结以下的起搏点称为低（或异）位起搏点房室结50次左右，束支以下40次左右D激动起源于窦房结的心律称为窦性心律，余称为异位心律窦性心律

PII向上PAVR向下P--R>0.12S

本文档共63页；当前第3页；编辑于星期三\12点19分心肌受刺激后所发生的反应心动周期的不同阶段，心肌的兴奋性有很大的差异A

绝对不应期：对任何刺激不起反应B

相对不应期：对强刺激可发生反应C

超常期：对弱刺激可发生反应D

易颤期：受较强刺激可引起心室颤动、扑动、室速等严重心律失常2兴奋性:本文档共63页；当前第4页；编辑于星期三\12点19分ＡＢＣＤ本文档共63页；当前第5页；编辑于星期三\12点19分３、传导性：激动由发生部位传导到其它部位的特性本文档共63页；当前第6页；编辑于星期三\12点19分各部位传导速度不一

蒲氏纤维（最快）>心房肌>心室肌>房室结（最慢）正常传导顺序:窦房结结间束(三支)房室交界部左右束支蒲肯野氏纤维本文档共63页；当前第7页；编辑于星期三\12点19分激动起源异常激动传导异常二心律失常分类窦性心律失常异位心律生理性传导异常病理性传导异常传导途径异常本文档共63页；当前第8页；编辑于星期三\12点19分窦性心动过速>100次／分窦性心动过缓<６０次／分窦性心律不齐(同导联相差０.１２s)窦性停搏病态窦房结综合征窦性心律失常(一)激动起源异常引起的心律失常本文档共63页；当前第9页；编辑于星期三\12点19分⑴窦性心动过速>100次／分⑵窦性心动过缓<60次／分⑶窦性心律不齐同导联P—P>相差0.12s1.窦性心律失常本文档共63页；当前第10页；编辑于星期三\12点19分窦性心动过速：窦性心律；心率>100次/分窦性心动过缓：窦性心律；心率<60次/分本文档共63页；当前第11页；编辑于星期三\12点19分

长P—P间隙与正常P-P间隙不成倍数。⑷本文档共63页；当前第12页；编辑于星期三\12点19分窦房结及其周围组织病变引起的一系列心律失常的综合表现窦性心动过缓，用阿托品不能纠正多发窦性静止或窦房结阻滞窦性心动过缓——过速（慢——快）综合征：窦缓伴阵发性室上性快速心律双结病变：病变波及房室交界区，窦性停搏时长P—P间隙后不出现交界性逸搏⑸病态窦房结综合征本文档共63页；当前第13页；编辑于星期三\12点19分2.异位心律失常起搏点在窦房结以外统称为异位心律失常异位起搏点室上性室性房性交界性本文档共63页；当前第14页；编辑于星期三\12点19分早搏阵发性心动过速非阵发性心动过速扭转型室性心动过速扑动和颤动异位心律失常被动性主动性逸搏与逸搏心律（房性、交界性、室性）本文档共63页；当前第15页；编辑于星期三\12点19分Ａ过早搏动1、房性早搏2、室性早搏3、交界性早搏

共同特征：提前出现

一般有代偿间期主动性异位心律失常本文档共63页；当前第16页；编辑于星期三\12点19分图QRS：提前出现宽大畸形，时间>=0.12sT:其后Ｔ波多与主波方向相反P:其前无Ｐ波A1、室性早搏本文档共63页；当前第17页；编辑于星期三\12点19分

P:形态异于窦性Ｐ波，Ｐ‘－Ｒ>或＝0.12sQRS:提前出现的波群正常代偿间期多不完全部分期前收缩P‘之后无QRS波称房早未下传A2、房性早搏本文档共63页；当前第18页；编辑于星期三\12点19分图QRS：同房性早搏Ｐ：提前的QRS波之前或之后有逆行Ｐ波或无Ｐ波，在前时Ｐ`－Ｒ<0.12s在后时Ｒ－Ｐ`<0.20sA3、交界性早搏本文档共63页；当前第19页；编辑于星期三\12点19分1、阵发性室上性心动过速(包括房性和交界性)2、阵发性室性心动过速B

阵发性心动过速

（连续三次以上的早搏）本文档共63页；当前第20页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：

心率：150次—240次/分，律规则

QRS：室上性

P：有或无B1、阵发性室上性心动过速本文档共63页；当前第21页；编辑于星期三\12点19分阵发性室上性心动过速本文档共63页；当前第22页；编辑于星期三\12点19分

EKG特点：

心率：140次—200次/分律大致齐

QRS：宽大畸形，时限>0.12s

P：有窦性P波，与QRS波无关P-P间隔>R-R间隔B2、室性心动过速本文档共63页；当前第23页；编辑于星期三\12点19分交界性频率:70—130次/分室性频率:60—100次/分D

扭转型室性心动过速增宽、畸形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向C非阵发性心动过速本文档共63页；当前第24页；编辑于星期三\12点19分E扑动与颤动1、心房扑动2、心房颤动3、心室扑动4、心室颤动本文档共63页；当前第25页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：P波消失，代之以F波（形态、振幅、间隔规整）频率:250次—350次/分QRS：形态正常，心室率可规则或不规则C1、心房扑动本文档共63页；当前第26页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：P波消失，代之以f波形态大小不一绝对不规则350次—600次/分QRS：形态多正常，伴差传时宽大畸形R—R绝对不等：心室率>100次/分—快速房颤心室率<60次/分---缓慢性房颤C2、心房颤动本文档共63页；当前第27页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：P波:消失，代之以f波形态大小不一，绝对不规则，350次—600次/分QRS：形态多基本正常，R—R绝对不等快速房颤：心室率>100次/分缓慢性房颤：心室率<60次/分本文档共63页；当前第28页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：

规则、频速、大振幅连续波无法辨认QRS—T频率150次—250次/分常转为室颤C3、心室扑动本文档共63页；当前第29页；编辑于星期三\12点19分ECG特点：

无法辨认QRS-T波代之以大小形态各异、极不规则的波频率250-500次/分C4、心室颤动本文档共63页；当前第30页；编辑于星期三\12点19分II心室颤动（AF）本文档共63页；当前第31页；编辑于星期三\12点19分原因：多因心肌不应期延长,引起激动传导延缓或中断。按阻滞部位分为:窦房、房内、房室室内阻滞，后两者多见。(二)激动传导异常引起的心律失常本文档共63页；当前第32页；编辑于星期三\12点19分心房和心室之间传导延缓或中断称之，按阻滞程度分为三度。1、房室传导阻滞本文档共63页；当前第33页；编辑于星期三\12点19分心房激动全部能够下传到心室,但传导时间延长EKG特点：P---R间期延长>=0.21S或根据心率查表P---R延长或前后二次EKG结果相比，在心率相同的情况下，P---R延长>0.04S（1）I0房室传导阻滞本文档共63页；当前第34页；编辑于星期三\12点19分I度房室传导阻滞：P—R延长本文档共63页；当前第35页；编辑于星期三\12点19分

部分心房激动不能下传到心室，造成心室漏跳。（2）II0房室传导阻滞本文档共63页；当前第36页；编辑于星期三\12点19分

ECG特点

aP波规律出现bP—R逐渐延长，直到P波后QRS波群脱漏，周期性改变莫氏I型：文氏现象本文档共63页；当前第37页；编辑于星期三\12点19分

ECG特点aP波规律出现bP---R恒定

c周期性QRS脱漏P：QRS呈4：3、3：2…莫氏II型：本文档共63页；当前第38页；编辑于星期三\12点19分本文档共63页；当前第39页；编辑于星期三\12点19分心房的激动完全不能通过房室交界区组织传到心室。心房、心室的活动分别由二个起搏点控制，一般窦房结控制心房活动，心室由受阻滞以下的起搏点控制，出现逸搏心律，一般交界性逸搏心律多于室性逸搏心律。（3）III0房室传导阻滞

（完全性房室传导阻滞）本文档共63页；当前第40页；编辑于星期三\12点19分

aP波与QRS波群完全无关，即无固定的P—R

bP波、QRS波各有各的规律P-P不等于R-R，一般P-P<R-R

cQRS波形态群取决于心室起搏点的位置。III0房室传导阻滞EKG特点本文档共63页；当前第41页；编辑于星期三\12点19分本文档共63页；当前第42页；编辑于星期三\12点19分2束支传导阻滞按受阻部位

右束支

左束支

左前分支左后分

左后分支本文档共63页；当前第43页；编辑于星期三\12点19分（1）右束支传导阻滞

由于右束支阻滞使右心室除极受阻，只能循左束支下传，左心室先除极，最后右心室才进行缓慢除极。本文档共63页；当前第44页；编辑于星期三\12点19分

a、V1呈rsR’或宽大有切迹的R波

b、V5呈qRs或RSS波宽大（终末波宽大）

c、V1继发性ST-T改变

d、完右时QRS>=0.12s右束支传导阻滞心电图特点：本文档共63页；当前第45页；编辑于星期三\12点19分右束支传导阻滞本文档共63页；当前第46页；编辑于星期三\12点19分

除极顺序改变与右束支传导阻滞相反，故V1、V5导联图形改变与右束支阻滞相反。心电图特点：a、V5（I、avL）无q波，QRS波宽钝，顶端有切迹b、V1呈QS或rS，（终末波宽大）C、V5继发ST-T改变d、完左时QRS>=0.12s（2）左束支传导阻滞本文档共63页；当前第47页；编辑于星期三\12点19分当左前

当左前分支阻滞时左心室的激动只能通过左后分支下传，然后通过蒲氏纤维绕道传向左前分支。EKG特点：a电轴左偏>-30—-900brSII

IIIavFSIII>SII

cqRI

avLq<0.02SRVavL>RavR（3）左前分支传导阻滞本文档共63页；当前第48页；编辑于星期三\12点19分左前分支传导阻滞本文档共63页；当前第49页；编辑于星期三\12点19分

特点：与左前分支阻滞相反a电轴右偏>+1100

bqRII

IIIavFq<0.02S

crSI

avL(4)左后分支阻滞本文档共63页；当前第50页；编辑于星期三\12点19分指在正常传导途径之外，存在着附加传导束，激动沿附加传导束提前到达心室，使部分或全部心室肌提前激动。预激综合征本文档共63页；当前第51页；编辑于星期三\12点19分旁路的起源1.在胚胎期，被称为房室环的纤维盘状物最终将心房和房室分隔开。2.房室环不仅为二尖瓣和三尖瓣提供机械支撑，而且为心房和心室之间提供绝缘。3.房室结是允许激动通过房室环的唯一通路。4.房室之间的过度分离形成先天性的三度房室传导阻滞。5.如果房室之间的分隔不彻底，残留的肌纤维可以在房室环上形成附加的电通道。本文档共63页；当前第52页；编辑于星期三\12点19分旁路的特点1.旁路通常无房室结缓慢传导的特性。2.有关房室结缓慢传导的另一个解释是房室结的不应期长于旁路的不应期。3.旁路可位于房室环周围的任何部位，而且也可以同时并存多条旁路。本文档共63页；当前第53页；编辑于星期三\12点19分已知的三条附加传导束1.房室旁道束（Kent束）2.房结旁道（James束）3.结室、束室旁道（Mahaim束）本文档共63页；当前第54页；编辑于星期三\12点19分心电图特点：aP—R间期<0.12SbQRS起始部预激波cQRS增宽>0.11Sd继发性ST—T改变典型预激综合征

通过房室旁道（肯特束）本文档共63页；当前第55页；编辑于星期三\12点19分A型V1----V6主波均向上B型V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型V1、V2主波向上，