第七章抗充血性心力衰竭药

第七章抗充血性心力衰竭药演示文稿本文档共24页；当前第1页；编辑于星期三\9点36分优选第七章抗充血性心力衰竭药本文档共24页；当前第2页；编辑于星期三\9点36分本文档共24页；当前第3页；编辑于星期三\9点36分一、正性肌力药（一）强心苷类【来源】玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄/毛花洋地黄/黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。【常用药物】地高辛(digoxin)洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。本文档共24页；当前第4页；编辑于星期三\9点36分【体内过程】药物起效给药途径t1/2消除肝肠循环洋地黄毒苷慢PO5~7d肝＞肾有

digitoxin地高辛中PO/iv33~36h肾＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快iv11h肾无strophanthinK

毛花苷丙cedilanid本文档共24页；当前第5页；编辑于星期三\9点36分【药理作用】1.正性肌力作用（1）特点③↑心肌纤维缩短速率→心肌收缩敏捷有力④明显增加衰竭心脏的CO⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量①直接↑心肌收缩性②对正常及CHF心脏均有作用↑心肌收缩最大张力收缩期↓舒张期↑本文档共24页；当前第6页；编辑于星期三\9点36分强心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATPase活性约20~40%Na+-K+交换受阻Cell内Na+↑Cell外Na+↓Na+-Ca2+交换机制Ca2+内流↑

Ca2+外流↓Cell内Ca2+↑促进内钙释放↑“以钙释钙”胞内游离Ca2+↑心肌收缩加强↑强心苷正性肌力作用机制本文档共24页；当前第7页；编辑于星期三\9点36分对正常心脏心率影响小

正性肌力作用→心输出量↑→反射性使迷走N兴奋增加心肌对迷走N（ACh）的敏感性兴奋脑干副交感N中枢2.负性频率作用对P↑或伴房颤的心衰者→P↓⑴特点舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑⑵机制直接本文档共24页；当前第8页；编辑于星期三\9点36分3.对传导组织的影响治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。本文档共24页；当前第9页；编辑于星期三\9点36分【临床应用】1.治疗心力衰竭③瓣膜病高血压冠心病先天性心脏病CHF效果较好⑴适应症①收缩性心力衰竭

(对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者)②

CHF伴房颤和心率↑效果最好本文档共24页；当前第10页；编辑于星期三\9点36分⑵强心苷治疗原因⑤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤→CHF

疗效差，易中毒④机械性阻塞能量代谢障碍→CHF

强心苷疗效差①正性肌力作用②负性频率作用③抑制RAS系统④利尿作用⑤兴奋副交感中枢有关本文档共24页；当前第11页；编辑于星期三\9点36分（3）阵发性室上性心动过速（现已少用)②目的：控制心室频率缩短心房有效不应期→扑动转为颤动减慢房室传导→增加房室结隐匿性传导（2）房扑（1）房颤抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室频率2.某些心律失常本文档共24页；当前第12页；编辑于星期三\9点36分【不良反应】1.心脏毒性最严重、最危险，约50%患者发生快速性心律失常(室早、室速、室颤)房室传导阻滞窦缓过度抑制Na+-K+-ATPase临床表现形成原因迷走N兴奋性↑停药指征之一本文档共24页；当前第13页；编辑于星期三\9点36分临床表现头痛、失眠、头晕、疲乏视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难）色觉障碍（黄视、绿视）2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别3.NS反应中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍【不良反应】本文档共24页；当前第14页；编辑于星期三\9点36分⒉识别中毒先兆，了解停药指征（心电图监测）【中毒的防治】㈠预防⒈了解并防止诱发中毒因素发烧、高龄、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良⑴水电解质紊乱⑶病理状态⑵酸碱平衡失调低血钾、低血镁、高血钙3.血药浓度监测本文档共24页；当前第15页；编辑于星期三\9点36分㈡治疗⒈停药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素⒉治疗快速性心律失常补钾减轻或阻止毒性的发生和发展苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase

→恢复酶的活性→解毒作用室速或室颤：利多卡因本文档共24页；当前第16页；编辑于星期三\9点36分⒋严重危及生命的强心苷中毒地高辛抗体治疗⒊缓慢型心律失常---窦缓和传导阻滞不宜补k，用阿托品治疗地高辛抗体Fab片断

与Na+-K+-ATPase有强大的亲和力

和高度的选择性本文档共24页；当前第17页；编辑于星期三\9点36分给药方法1.全效量法先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。（1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷k。（2）缓给药法：适用于轻、中度患者，在3~4内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。本文档共24页；当前第18页；编辑于星期三\9点36分（二）非苷类正性肌力药物1.β1受体兴奋剂多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的紧急治疗。2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（milrinone，米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而↑细胞内cAMP、ca2+浓度，↑心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。

本文档共24页；当前第19页；编辑于星期三\9点36分二、减轻心脏负荷药药

（一）利尿药（二）血管扩张药本文档共24页；当前第20页；编辑于星期三\9点36分促进Na+、H2O排泄，减少血容量和回心血量，↓心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；（一）利尿药

氢氯噻嗪呋塞米本文档共24页；当前第21页；编辑于星期三\9点36分（二）血管舒张药[分类]1.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张动脉，减轻心脏后负荷，增加冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。本文档共24页；当前第22页；编辑于星期三\9点36分2.主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平