目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用

概念（1）感染：各种病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。全身炎症反应综合征（SIRS）实质：机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质所出现的一种全身性炎症反应符合以下2项或以上者：①

T>38或<36ºC；②

HR>90bpm；③

RR>20bpm或PaCO2<32mmHg；④WBC>12000/L或<4000/L或不成熟中性粒细胞>10%。脓毒症（sepsis）：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现实际上就是：感染+SIRSBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55本文档共33页；当前第1页；编辑于星期二\3点56分概念（2）严重脓毒症（SevereSepsis）：脓毒症+下列情况：急性器官功能不全低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意识状态改变脓毒性休克（septicshock）脓毒症导致的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。需要血管活性药才能维持血压

过去称“感染性休克”BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55本文档共33页；当前第2页；编辑于星期二\3点56分循环不稳死亡率高并发症多如临深渊3本文档共33页；当前第3页；编辑于星期二\3点56分脓毒症和脓毒性休克全球●年发病人数：18000000●年死亡人数：5000000美国●年发病人数：75000●年死亡人数：25000调控目标（2020）●发病率下降20%●存活率提高10%本文档共33页；当前第4页；编辑于星期二\3点56分拯救脓毒症运动（SCC）2002年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM），国际脓毒症论坛（ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型国际合作项目。本文档共33页；当前第5页；编辑于星期二\3点56分2004拯救脓毒症运动（SSC）

已颁布三次指南20082012本文档共33页；当前第6页；编辑于星期二\3点56分目标导向性治疗（GDT）2004及2008年SCC指南中均提出“早期目标导向（GDT)”复苏策略2012年SCC再次重申早期GDT早期策略。明确了早期GDT目标。本文档共33页；当前第7页；编辑于星期二\3点56分目标导向性治疗（GDT）1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。为此提出，将CI和氧输送量提高到一个超常状态有助于危重患者的救治。2001年，Rivers等创造性地提出早期目标导向治疗的概念，得到诸多关注。8本文档共33页；当前第8页；编辑于星期二\3点56分目标导向性治疗（GDT）目标——提高心输出量和组织氧供终点目标——ScvO2或SvO2≥70%

（恢复氧供和氧耗之间的平衡）9本文档共33页；当前第9页；编辑于星期二\3点56分SCVO2:

中心静脉氧饱和度，仅包括上腔静脉，即自上肢和颅脑的血液。

局部性的氧平衡指标。

正常值：>70%

SVO2:

混合静脉氧饱和度，包括上腔静脉、下腔静脉和冠状窦的血液。

全身性的氧平衡指标。

正常值：60~80%

ScvO2SvO210本文档共33页；当前第10页；编辑于星期二\3点56分SvO2SvO2可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果漂浮导管抽取,持续监测也需通过改良的漂浮导管(光纤肺动脉管)进行漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉缺点：操作复杂，风险高ScvO2ScvO2与SvO2显著相关（r为0.86至0.97）

ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它们所代表趋势相同，可以反映组织灌注状态中心静脉管放置于右心房优点：操作简便，风险低本文档共33页；当前第11页；编辑于星期二\3点56分GDT改善脓毒性休克患者的预后SCC指南2012指出：早期GDT目标CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%12本文档共33页；当前第12页；编辑于星期二\3点56分液体疗法—补什么？SSC2012：选择晶体液进行初期液体复苏当需要大量晶体液时，可应用白蛋白早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg的剂量输注晶体液避免使用羟乙基淀粉进行液体复苏应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善本文档共33页；当前第13页；编辑于星期二\3点56分白蛋白or晶体:SAFE研究2001/11至2003/6；多中心,RCT试验纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者入选标准:需要输液治疗

+1项低血容量的客观指标4%白蛋白(n=3499)vs

生理盐水(n=3501)ConclusionsInpatientsintheICU,useofeither4percentalbuminornormalsalineforfluidresuscitationresultsinsimilaroutcomesat28days.NEnglJMed2004;350:2247-2256.本文档共33页；当前第14页；编辑于星期二\3点56分血管活性药SCC2008：推荐去甲肾上腺素或多巴胺为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论。脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素

不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗SCC2012更新：推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选

建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代）可在NE的基础上加用血管加压素0.03U/min只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺本文档共33页；当前第15页；编辑于星期二\3点56分在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。本文档共33页；当前第16页；编辑于星期二\3点56分多巴胺or去甲肾上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789本文档共33页；当前第17页；编辑于星期二\3点56分多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的8个ICU的1679例患者）2003.12至2007.10入选标准：年龄≥18岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性）多巴胺组858例，去甲肾组821例主要终点：28天死亡率结果：28天病死率无差异多巴胺组心律失常更多（以房颤为主）多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物心源性休克组：多巴胺治疗28天病死率稍高

多巴胺or去甲肾上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789本文档共33页；当前第18页；编辑于星期二\3点56分GDT改善脓毒症休克患者预后一项单中心随机对照研究发现，263例严重脓毒症患者，早期GDT治疗与标准化治疗的院内死亡率分别为30.5%和46.5%。19本文档共33页；当前第19页；编辑于星期二\3点56分GDT改善脓毒症休克患者预后一项中国多中心试验（8个）发现，314例严重脓毒症患者，早期GDT治疗的28天死亡率降低了17.7%。(生存率，75.2%vs57.5%)20本文档共33页；当前第20页；编辑于星期二\3点56分GDT改善脓毒症休克患者预后循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善。SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标ScvO2≥70%可作为DO2的替代指标，>70%问题：这些参数哪里可以获得？21本文档共33页；当前第21页；编辑于星期二\3点56分

经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器PreSEP

导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac

传感器(外周动脉)本文档共33页；当前第22页；编辑于星期二\3点56分

压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据连接示意图本文档共33页；当前第23页；编辑于星期二\3点56分本文档共33页；当前第24页；编辑于星期二\3点56分Vigileo的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度>70%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5本文档共33页；当前第25页；编辑于星期二\3点56分SVV的定义StrokeVolumeVariation每搏量变异度在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高COSV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO本文档共33页；当前第26页；编辑于星期二\3点56分左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小本文档共33页；当前第27页；编辑于星期二\3点56分左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响本文档共33页；当前第28页；编辑于星期二\3点56分SVV应用的条件潮气量≥8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐体重<18kg的病人;潮气量<8ml/kg严重心律失常自主呼吸的患者使用主动脉内球囊反搏（IBP）的病人主动脉瓣关闭不全某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛SVV不适于：29本文档共33页；当前第29页；编辑于星期二\3点56分潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸本文档共33页；当前第30页；编辑于星期二\3点56分临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液