甲状腺术中喉返神经损伤的原因及教训

甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治喉返神经损伤的原因及教训华北理工大学附属医院普通外科陈建立

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本文档共52页；当前第1页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率0.8%-7.8%双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳本文档共52页；当前第2页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤的发病率统计缝线结扎伤发生率20%40%60%80%100%25%43%(28/65）75%48%（31/65)瘢痕粘连伤9%（6/65)切断伤近环甲关节处甲状腺中下部本文档共52页；当前第3页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治喉返神经(RLN)损伤病例分析本文档共52页；当前第4页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例1：处理甲状腺下极时,不解剖分离喉返神经

甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发现喉返神经横断,即刻行神经断端吻合,术后2个月恢复正常。

教训：结扎甲状腺下动脉时,应紧贴甲状腺被膜,分支结扎出入下极的血管,或明确无喉返神经与下极血管伴行时再结扎。本文档共52页；当前第5页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例2：不了解RLN的分支情况,误伤主支。

教训：40%的RLN入喉前会分成2支或多支,但部分气管、食管的喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现RLN较细时,要考虑存在其他分支的可能,解剖出的RLN最好显露至入喉部

解剖出甲状腺下极部分RLN喉外分支,误认为找到了RLN主支,即开始大块钳夹结扎,后发现另一主支被横断,遂行神经断端吻合,术后3d,病人出现声嘶症状,近3个月才完全恢复正常。本文档共52页；当前第6页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例3：电热灼伤、瘢痕形成压迫RLN

教训：喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。

在RLN附近用电凝止血,导致长约0.8cm的RLN和周围组织瘢痕样改变,术后2d内出现声嘶,经再次手术松解粘连,术后近3个月恢复正常。本文档共52页；当前第7页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例4：出血时钳夹或缝扎RLN

教训：在RLN入喉处附近,常有密集的网状血管,损伤后易出现出血。出血量较大时,宜先压迫出血部位,吸尽周围积血,压迫30s后轻轻松开,边用吸引器吸引边寻找出血部位,钳夹后用细丝线结扎。切忌盲目钳夹和电凝止血。临床医师在RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经,手术松解缝线后声带恢复正常。

本文档共52页；当前第8页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例5：缝扎或包膜牵拉RLN致其损伤

教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时,需充分游离外侧被膜,不要缝扎过深,防止RLN被牵扯损伤

临床医师行甲状腺大部切除术时,未解剖神经,缝扎过深或缝线牵拉RLN,导致声嘶。

本文档共52页；当前第9页；编辑于星期二\17点38分喉返神经损伤病例分析病例6：神经位置变异

教训：对巨大甲状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经

2例甲状腺癌及1例结节性甲状腺肿再次手术病人,甲状腺背侧结节和气管食管沟内淋巴结明显肿大,使RLN位置外移、变浅,离开了气管食管沟,其中1例位于肿大淋巴结的浅面,术中切除部分RLN,导致永久性RLN损伤。

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及其防治如何避免喉返神经损伤本文档共52页；当前第11页；编辑于星期二\17点38分过去甲状腺后被膜内切除一般不推荐显露喉返神经保护喉返神经的最好方法就是远离本文档共52页；当前第12页；编辑于星期二\17点38分现在精细化被膜解剖法显露喉返神经法逐渐实践“主动保护”的理念，即建立在精细解剖和显露基础上的神经保护本文档共52页；当前第13页；编辑于星期二\17点38分甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理解Berry韧带、Zukerkandl结节（或突起）与喉返神经的关系。熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤要点本文档共52页；当前第14页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治熟悉喉返神经的解剖走形本文档共52页；当前第15页；编辑于星期二\17点38分左右侧喉返神经走形的差异左左右垂直上行斜行上行气管与神经交角约30°锁骨下动脉主动脉弓喉返神经本文档共52页；当前第16页；编辑于星期二\17点38分右侧左侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的位置后方前方分枝间61%12%27%77%2%21%本文档共52页；当前第17页；编辑于星期二\17点38分喉不返神经喉不返神经通常情况右喉返神经右锁骨下动脉气管甲状软骨环状软骨右锁骨下动脉头臂干本文档共52页；当前第18页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治熟悉甲状腺外科的解剖标志本文档共52页；当前第19页；编辑于星期二\17点38分Berry韧带1888年，Berry报道有坚韧的韧带将甲状腺叶的后内方同定于环状软骨与气管背面近年来，该韧带与喉返神经的关系被人误解多数文献出现错误的原因估计是将Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织误认为韧带。本文档共52页；当前第20页；编辑于星期二\17点38分Zukerkandl结节（或突起）1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起本文档共52页；当前第21页；编辑于星期二\17点38分Zukerkandl结节与喉返神经的关系Zukerkandl结节外后侧剥离，将结节向前方翻转，即可发现喉返神经。偶尔可见喉返神经于Zukerkandl结节外侧通过。本文档共52页；当前第22页；编辑于星期二\17点38分甲状软骨下角和环状软骨-气管-食管的交界喉返神经于环状软骨-气管-食管的交界处人喉。该交界点是重要的解剖标志但难以触及与该交界点相接的甲状软骨下角容易触知，因此甲状软骨下角可作为识别喉返神经人喉处的简便标志。本文档共52页；当前第23页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治喉返神经的辨认途径本文档共52页；当前第24页；编辑于星期二\17点38分甲状腺下动脉下方喉返神经入喉处甲状腺侧后方右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结为寻找标志如何寻找喉返神经本文档共52页；当前第25页；编辑于星期二\17点38分在甲状腺下动脉下方寻找甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路，其下方组织疏松，喉返神经走行其中在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉返神经由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用本文档共52页；当前第26页；编辑于星期二\17点38分在喉返神经入喉处寻找喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉，位置最恒定处理好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨下角，紧贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点本文档共52页；当前第27页；编辑于星期二\17点38分在甲状腺侧后方寻找喉返神经在甲状腺假包膜背侧处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在术野中可发现喉返神经已自然地在分离平面以外本文档共52页；当前第28页；编辑于星期二\17点38分右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉返神经以及其上方的甲状腺下动脉主干本文档共52页；当前第29页；编辑于星期二\17点38分以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志可将异常的淋巴结作为寻找喉返神经的标志恶性肿瘤的病例中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极高，此时喉返神经往往位于病变淋巴结的深面本文档共52页；当前第30页；编辑于星期二\17点38分气管食管沟内无法找到喉返神经时喉不返神经于甲状软骨下缘高度自迷走神经发出，直接人喉。如气管食管沟内未找喉返神经时，要想到喉不返神经的可能。。本文档共52页；当前第31页；编辑于星期二\17点38分喉返神经走形异常----喉不返神经本文档共52页；当前第32页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治重温甲状腺腺叶切除过程本文档共52页；当前第33页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治1.手术开始前手术前标记体位本文档共52页；当前第34页；编辑于星期二\17点38分术前标记与体位本文档共52页；当前第35页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治2.颈前肌群的处理本文档共52页；当前第36页；编辑于星期二\17点38分颈前肌群的处理方法1、正中法2、横切法3、侧方法本文档共52页；当前第37页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治3.甲状腺腺叶侧方的处理本文档共52页；当前第38页；编辑于星期二\17点38分打开甲状腺外科被膜切断甲状腺中静脉本文档共52页；当前第39页；编辑于星期二\17点38分甲状腺腺叶侧方的处理本文档共52页；当前第40页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治4.甲状腺上极的处理本文档共52页；当前第41页；编辑于星期二\17点38分甲状腺上极的处理本文档共52页；当前第42页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治5.喉返神经的辨认与保护本文档共52页；当前第43页；编辑于星期二\17点38分喉返神经的辨认与保护本文档共52页；当前第44页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时喉返神经损伤

及其防治6.甲状腺下极的处理本文档共52页；当前第45页；编辑于星期二\17点38分本文档共52页；当前第46页；编辑于星期二\17点38分甲状腺手术时