肝癌的诊断治疗与护理

肝

癌目录肝癌的临床症状和治疗肝癌三部曲肝脏简介肝癌的护理01PartOne肝癌简介2015年，全国约有429.2万肿瘤病例，281.4万人死于癌症。而其中，肝癌在我国常见恶性肿瘤中排第四位，肿瘤致死原因中占第三位（仅次于胃癌、食管癌）。【注：目前最新数据已是肿瘤致死病因第二位】2018年肝癌新发病例约46.61万例，死亡病例约42.21万，死亡率90.5%。致死率极高，仅次于肺癌！流行病学数据:肝脏，五脏之一，是人体内最大的脏器，一般重约1200-1500g，约占体重2%。外观呈红褐色不规则楔形，质软而脆，肝上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行，正常情况下在肝右肋缘下不能触及或刚触及。肝的显微结构是肝小叶，是肝结构和肝功能的基本单位。肝脏解剖、功能：肝脏功能：1.分泌功能

3.生物转化功能5.解毒功能2.代谢功能4.凝血功能6.吞噬或免疫功能7.储备与再生功能

肝脏每日持续分泌胆汁600-1000ml，主要成分有胆汁酸、胆固醇、脂肪酸等。一、分泌功能：1.糖代谢：肝是糖异生的主要器官，能将碳水化合物、蛋白质、脂肪转化为糖原，储存在肝内。血糖低时分解糖原入血。2.蛋白质代谢：肝起合成、脱氨、转氨作用。蛋白质分解成氨基酸，在肝内重新合成人体代谢所需的多种蛋白质，如清蛋白、球蛋白，凝血因子等，若肝损，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。代谢中产生的氨大部分经肝合成尿素，由肾排出;若肝损，肝的脱氨或转氨作用减退致血氨升高。肝细胞还合成ALT等多种转氨酶，在肝细胞受损时被释放人血液,故血中转氨酶含量升高常提示肝功能受损和肝疾病。3.脂肪代谢：肝具有维持体内磷脂和胆固醇等脂质恒定的作用，使之保持一定的浓度和比例。4.维生素代谢:肝可将胡萝卜素转化为维生素A并储存，肝还储存维生素B族、C、D、E和K。5激素代谢：肝对雌激素、抗利尿激素和醛固酮等多种激素具有灭活作用。肝硬化时灭活作用减退致激素水平增高：①雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等;②抗利尿激素和醛固酮增多可引起体内水钠潴留,导致腹水和水肿。二、代谢功能：红细胞破坏释放的游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合,形成水溶性结合胆红素。水溶性结合胆红素小部分被吸收人血，大部分与胆汁一起排入胆囊或肠道，在肠道细菌作用下，变为尿胆原和粪胆原，分别随尿液和粪便排出，还有一部分通过肠肝循环再次进人肝。三、生物转化功能：肝除能合成纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子外，其储存的维生素K对凝血酶原和凝血因子的合成亦必不可少，所以肝功能严重受损时可出现凝血功能障碍。四、凝血功能：肝通过分解、氧化和结合等方式使体内代谢过程中产生的毒素或外来有毒物质、药物失去毒性或排出体外。五、解毒功能：Kupffer细胞通过吞噬作用将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中排除。肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官，亦是处理抗原、抗体的重要场所，对机体免疫起调节作用。六、吞噬或免疫功能：肝储存大量血液，当急性失血时,有--定调节血液循环的作用。肝有强大的再生能力，大约25%的正常余肝即可维持正常生理功能，行肝部分切除术后，1个月可见残余肝叶明显增大，6~12个月可恢复到原来大小。七、储备与再生功能：肝癌是一种起源于肝脏组织的恶性肿瘤，其中90%为肝细胞瘤。肝脏的各类细胞生长失控时形成癌症，这类起源于肝脏细胞的癌症被称为原发性肝癌，包括：1.肝细胞癌（最常见）2.肝内胆管癌或胆管癌（10%-20%）3.血管肉瘤和血管内皮瘤（罕见，无法手术）4.肝母细胞瘤（非常罕见，可见于4岁以下儿童）由于肝脏血流丰富，身体其他部位癌症经常转移至肝，形成继发性肝癌（转移性肝癌）肝癌分类：肝癌高危风险因素:1.病毒性肝炎乙肝、丙肝3.黄曲霉毒素13个亚型，B1毒性最强，霉变食物2.肝硬化多为乙肝、丙肝引起的结节性肝硬化，过量饮酒→酒精肝4.家族史及遗传因素生物学基础尚不清楚，遗传性血色素沉着症5.其他因素某些化学物质和药物：亚硝胺类等，饮水污染，吸烟，肥胖、男性病因尚不明确，好发人群：02PartTwo肝癌三部曲肝癌三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌？1.甲肝（少见）：为急性肝炎，不能引起慢性肝损害，不会导致肝硬化、肝癌等严重的并发症。尽管如此，也有极少数患者出现重症肝炎而死亡，且有肝脏基础疾病的患者感染甲肝后更有可能出现严重的症状甚至危及生命的情况。因此，部分人群可通过接种甲肝疫苗预防甲肝。传播途径：粪口传播2.乙肝（世界性流行）：全球约有20亿人曾感染过乙肝。我国约有9300万人为慢性乙肝感染者。乙型肝炎病毒可存在于血液、汗液、泪液、唾液、精液、阴道分泌物中，也可在女性的经血和乳汁中查到。我国乙肝感染者多于婴幼儿时期感染，为慢性感染，大多數是乙肝病毒携带者，不影响正常生活。已经造成肝脏损害的慢性乙肝感染者(青少年病患形象)，可出现慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹胀、脾大、白细胞及血小板减低，肝功能异常等表现。慢性乙肝感染很难被完全治愈，但可通过药物良好控制。需要定期随访，遵医嘱决定是否开始抗病毒治疗。成年后感染的乙肝多为急性感染，治疗后可自愈。

传播途径：性传播，母婴传播，血液或血液制品3.丙肝：多是输血及不安全注射的锅。（传播途径同上）注意：接吻、拥抱、喷嚏，咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤损伤及其他无血液暴露的接触一般不传播丙肝。丙肝多为慢性感染，病情发展隐匿，常无任何自觉症状，部分患者在出现肝硬化后才发现自己感染丙肝。慢性丙肝可发展为肝硬化、肝癌，出现黄疸、腹腔积液、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等危及生命的并发症。急性丙型肝炎较为少见，病情相对较轻，多数为转氨酶升高为主的急性无黃疸型肝炎,可出现恶心，食欲下降，乏力，尿黄、眼黃等表现，但极少引起肝功能衰竭等严重并发症。抗病毒治疗是可以痊愈的。4.丁肝（少见）：病情多复杂严重，预后较差。（传播同上）5.戊肝（水型流行）：主要见于发展中国家，具有季节性，多见于雨季或洪水之后，与不洁饮食史有关。传播途径：粪口传播肝炎家族：灵魂拷问：那么，和肝炎患者一起吃饭会感染吗？甲肝、戊肝主要通过消化道传播，共用餐具、茶杯、牙具，食用肝炎病毒污染的食品和水是会感染健康人群的乙肝、丙肝、丁肝主要是母婴传播、血液传播、性传播。所以，拥抱、握手、同处一室等无血液暴露的日常接触，是不会传染的！！！解疑：乙肝五项：即“乙肝两对半”，包括：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝e抗体（抗HBe）、乙肝病毒核心抗体（抗HBc）。如果5项全是阴性怎么办？别犹豫，快！去！打！疫！苗！大三阳：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗体（抗HBc）三项阳性。小三阳：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAg）和乙肝核心抗体（抗HBc）三项阳性。区别：大三阳是e抗原阳性，e抗体阴性；小三阳是e抗原阴性，e抗体阳性。乙肝检查：第1步肝炎感染了HBV，病毒在体内增殖会激活我们的机体免疫，在清除病毒的过程中，会造成免疫损伤，导致肝细胞破坏，进而形成肝脏炎症。第2步肝硬化乙肝病毒增殖会刺激机体免疫系统清除病毒，两者间不断斗争，会导致肝损伤、肝脏炎症的持续存在。肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化缓慢进展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。第3步肝癌肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，内分泌紊乱，人体的内环境和免疫系统的功能异常，导致免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除变异的肝细胞，就可能会发生癌变。03PartThree肝癌临床症状及治疗原发性肝癌起病隐匿，早期症状不明显，出现症状时已是中、晚期：1.肝区疼痛：最常见和最主要的症状，多为首发症状，持续钝痛或胀痛；2.消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，早期不明显；3.恶性肿瘤的全身表现：进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质。4.伴癌综合征：低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症等；5.体征：肝大、脾肿大、门静脉高压、腹水、黄疸、肝区摩擦音；6.并发症：肝性脑病（占死亡原因的1/3）、消化道出血（约占死亡原因的15%）、肝癌结节破裂出血（发生率约9%-14%）、继发感染。1.B超：最常用的方法，可用于普查。2.核磁3.CT4.肝动脉造影：准确率最高的方法（可达95%）5.穿刺活检及腹腔镜探查：具有确诊的意义6.肝癌的血清学分子标记物：血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）是当前诊断肝癌最常用且最有价值的肿瘤标志物。正常值小于20ug/L，诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。辅助检查：【一】外科手术治疗：

对于一般状况良好且可以接受手术并且处于早期的患者，可以选择手术切除或肝移植。一、肝切：对于没有肝硬化的早期肝癌患者，患者需要有足够健康的肝脏保证手术后能够提供正常发挥肝脏功能，手术通常是最佳选择，可以达到治愈的效果，但尽管手术成功，还是会有70%的患者会在五年内复发。治疗方案：二、肝移植：对于病灶仅限于肝脏，但无法手术的患者可以选择肝移植。这种治疗的优势是它不仅可以治疗癌症，而且可以治疗任何潜在的肝脏疾病，例如肝硬化。但是，缺点也显而易见，由于供体肝脏的数量有限，因此医生会筛选在移植后具有最佳预期生存率和最低复发风险的患者。例如，移植候选者应有一个肝结节，其大小不超过5厘米，或两个或三个结节，每个结节的长度不超过3厘米，标准非常严格。治疗方案：【二】非手术治疗：一、消融：消融是指使用诸如将酒精注入肿瘤（经皮乙醇注射）或使用射频消融，微波之类的热能技术和冷消融破坏肿瘤。适合肿瘤较小且数量有限的患者。二、化学栓塞：癌症依靠充足的血液供应才能生长和生存。肝癌的血液供应主要通过肝动脉提供。在经动脉化学栓塞（TACE）的过程中，将化疗药物注入提供癌症营养的肝动脉分支中，使化学疗法可以集中在该区域。另外，肝动脉被阻塞（栓塞）可以减少向癌症的血液供应并进一步阻止其生长。这种方式无法治愈，但可以提高生存率。通常，患者必须通过门静脉（肝脏的其他主要血液供应）有足够的血流量，才能接受TACE治疗。治疗方案：【三】化疗化疗是用药物治疗以破坏癌细胞。全身化学疗法使用注射到静脉或口服给药的抗癌药物。这些药物进入血液并到达身体的所有区域，使得这种治疗可能对已经扩散到远处器官的癌症有用。肝癌抵抗大多数化疗药物。在肝癌中作为全身性化疗最有效的药物是多柔比星（阿霉素）、5-氟尿嘧啶和顺铂。但即便是这些药物也只会缩小一小部分肿瘤，而且反应通常不会持续很长时间。即使使用药物组合，在大多数研究中，全身性化疗也无法帮助患者延长寿命。因此，医生研究将化疗药物直接放入肝动脉进行治疗，这种技术就是前面介绍的经导管肝动脉灌注化疗，也称为化学栓塞。治疗方案：【四】靶向治疗（系统治疗）1.首款一线治疗靶向药--索拉非尼2.适合中国肝癌患者的靶向药--乐伐替尼【五】免疫疗法（生物治疗）PD-1抑制剂、卡瑞丽珠单抗【六】放疗【七】中医中药治疗治疗方案：04PartFour肝癌的护理一.疼痛：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、按三级止痛的方法应用止痛剂：第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。4、观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激；（2）取舒适的体位。患者侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛；（3）局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散；（4）饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛；（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深；（6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。6、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理措施：二、饮食：1、禁酒，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物。限制动物油的摄入。2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增进食欲。3、