文档首次病程

河南省驻马店市中医院病历续页 姓名：朱德峰科别：肛肠科住院号：81372——河南省驻马店市中医院病历续页姓名：朱德峰科别：肛肠科住院号：82172——2011-04-1310:0首次病程记录患者朱德峰，男性，76岁，以“肛周肿痛间断发作一年余，加重一周余”为主诉于2011年3月25日由门诊收入住院。患者1年前无明显诱因发现肛周有一肿块，轻微疼痛，无发热及肛门坠胀，自行应用痔疮栓后症状消失，其后上述症状间断发作。患者1周前因饮酒后感觉肛周出现一肿块，疼痛及肿胀，在社区诊所给予抗生素（具体用药不详）应用等治疗后，症状缓解不明显。今为求系统治疗。故来我院，由门诊检查后以“肛周脓肿”为主要诊断收住院。入院症见：神清，精神可，肛周肿物突起，纳寐可，二便正常。平素喜饮酒。否认药物、食物及其他过敏史。T:36.2℃P:76次/分R:18次/分BP:124/90mmHg神志清，精神可，步入病房，发育正常，营养中等，语言清晰，查体合作，主动体位。舌质红、苔黄腻、脉濡弦。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、口、鼻无异常分泌物，舌体大小正常，咽无红肿充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肺部叩呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、坦、软，肝、脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在、无侧弯，椎体无压痛及叩击痛。双下肢未见明显异常，四肢活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理性反射未引出。专科检查：肛门截石位：视诊见肛缘7点位处有一肿块突起，红肿，指诊触痛明显，指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深，未见溢脓辅助检查。辅助检查血常规：WBC:5.85×109/LN:57.3%L:34.7%RBC:4.85×1012/LHb:146g/LPLT:241×109/L术前九项：未见明显异常。血糖:4.7mmol/Ｌ频谱心电图：1.窦性心律；2.大致正常心电图。中医辩病辩证依据：患者多因饮食过多过饱，食用厚味、肥腻之品及醇酒之物等，积湿生热，下注于肠，蕴阻肛门，发为肛窦炎、肛腺炎，炎症向周围走散，毒阻经络，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发为痈疽。故结合舌苔脉象表现，中医诊断为“肛痈”辨证为“热毒炽盛”。中医鉴别诊断：本病需与疖肿相鉴别：后者病灶只在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理行联系，穿溃后不会形成肛瘘，故两者不难鉴别。西医诊断依据：1.主诉：肛周肿痛间断发作一年余，加重一周余。2.症状：肛门截石位：视诊见肛缘7点位处有一肿块突起，红肿，指诊触痛明显，指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深，未见溢脓。西医鉴别诊断：本病需与化脓性汗腺炎相鉴别：后者好发于肛周皮下，有广泛的病灶和多个流脓的疮口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛隐窝或直肠相通，病灶皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢痕形成。初步诊断：中医诊断：肛痈热毒炽盛西医诊断：肛周脓肿诊疗计划：1.肛肠科护理常规，III级护理。2.中医调护：调情志，避风寒，忌食辛辣。3.完善各项检查。4.择期手术。5.治疗上中医予清热解毒利湿为主，拟用方为黄连解毒汤加减，西医术后予抗炎，止血，营养及能量支持等药物应用，配合中药熏洗，清洁换药，生肌散等应用。2011-03-2909:00患者术后第三天，今日查房，神清，精神可，诉大便成形，顺利，纳寐可，小便正常。肛周创面有少量分泌物附着，无渗血，引流通畅，结扎线头未脱落，创缘皮肤无水肿。中药熏洗后，碘伏棉球消毒，双氯芬酸钠栓纳肛，黄连膏外用煨胬长肉，无菌纱布包扎。病理回示：炎性纤维结缔组织。继观。住院医师：2011-03-3109:00今日查房，精神可，诉大便成形，顺利，纳寐可，小便正常。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。创面无渗血，引流通畅，结扎线头未脱落，创缘皮肤无水肿。中药熏洗后，黄连膏外用煨胬长肉，无菌纱布包扎。口服中药加苡仁12g以健脾祛湿。继观。住院医师：2011-04-0109:00今日查房，精神可，生命体征平稳，诉大便成形，顺利，纳寐可，小便正常。创面无渗血，引流通畅，结扎线头未脱落，创缘皮肤无水肿。病人无发热，抗生素用够疗程，今停用头孢西丁及氟罗沙星针，中药熏洗后，黄连膏外用煨胬长肉，无菌纱布包扎。住院医师：2011-04-0309:00主治医师查房今日谭道祥主治医师查房。患者神清，精神可，纳眠可，二便调。查看肛周创面肉芽色鲜红又少量分泌物，无渗血，引流通畅，结扎线头部分脱落，创缘皮肤水肿消退。谭主治医师查看病人后提出意见如下：患者创面生长良好，换药时给予生肌玉红膏外用生肌敛创。并继续给予中药口服，以巩固疗效。遵谭主治医师指示已办理。住院医师：主治医师：2011-04-0709:00今日查房，精神可，诉大便成形，顺利，纳寐可，小便正常。创面无渗血，引流通畅，结扎线头已完全脱落，创缘皮肤无水肿。现治疗方案可行可继续应用。住院医师：2011-04-0909:00主治医师查房今日谭道祥主治医师查房。患者神清，精神可，诉创面边缘有轻微疼痛，纳眠可，二便调。查看肛周创面肉芽色鲜红无分泌物，无渗血，引流通畅，结扎线头已脱落，创缘皮肤无水肿。谭主治医师查看病人后提出意见如下：患者创面生长良好，创面边缘有轻微疼痛，考虑可能是瘢痕压迫末梢神经所致，换药时注意要把纱条填塞到创面的基底部，并给予中药口服，以活血化瘀，软坚散结为主。遵谭主治医师指示已办理。住院医师：