林西矿“2·25”瓦斯超限事故调查报告

—PAGE2——PAGE1—唐山开滦林西矿业有限公司“2·25”瓦斯超限事故调查报告12时36分13秒至39分53秒，唐山开滦林西矿业有限公司（以下简称林西矿）2823下正眼掘进工作面T1、T2甲烷传感器分别发生超限报警，报警最大值分别为1.73%、4.6%，时长分别为1分30秒和3分40秒。一、瓦斯超限事故单位基本情况（一）瓦斯超限事故矿井概况林西矿位于河北省唐山市古冶区境内，隶属于开滦（集团）有限责任公司（以下简称开滦集团），为国有重点煤矿，矿井设计生产能力为230万吨/年，核定生产能力为150万吨/年。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，现为正常生产状态，可采煤层为7、8、9、11、12煤层，目前只开采9、12煤层，煤层自燃倾向性均为自燃，煤尘均有爆炸性。9、12煤层经鉴定均无冲击倾向性。矿井通风方式为单翼对角式，通风方法为抽出式。矿井采用立井分水平分石门开拓方式，现通往地面井口有7个，分别为三号井、四号井、五号井、六号井、新庄子进风井、新庄子回风井和人行道。目前矿井有2个生产水平，分别为十一水平和十二水平；4个采区，分别为东翼十一水平11采区，西翼十一水平17采区、18采区，西翼十二水平28采区。矿井采矿许可证证号为C1000002010101110077427，有效期至2031年1月8日；安全生产许可证号为（冀）MK安许证字〔2007〕0013，有效期至2025年11月1日；公司经理刘利平，安全生产知识和管理能力考核合格证号有效期至2025年8月5日；企业统一社会信用代码为91130200663670478G。（二）施工单位（开滦集团矿业工程有限责任公司矿山运营分公司）概况开滦集团矿业工程有限责任公司矿山运营分公司（以下简称矿山运营分公司）成立于2021年1月25日，由已关闭的开滦集团荆各庄矿原班人员组成，隶属于开滦集团矿业工程有限责任公司，国有企业，企业统一社会信用代码为91130205MA0G0F3G2R，经营范围包含井巷工程、露天矿工程、选矿工程、尾矿工程等矿山工程施工。现有项目包括井巷工程项目一部、井巷工程项目二部、综采安拆工程项目部、机电制修工程项目部等。矿山运营分公司自2022年7月份开始在林西矿施工掘进工程，发生瓦斯超限的2823下正眼掘进工作面由其井巷工程项目一部施工。（三）施工单位上级公司（开滦集团矿业工程有限责任公司）概况开滦集团矿业工程有限责任公司（以下简称矿业工程公司）是开滦集团的全资子公司，成立于2014年7月1日，安全生产许可证号为（冀）MK安许证字〔2017〕0708,有效期至2026年1月12日，许可范围：煤炭开采。法定代表人周艳国。企业统一社会信用代码为91130200398843816H，营业期限为长期。公司下设矿山运营分公司、唐山开滦建设（集团）有限责任公司、唐山开滦工程建设、监理有限公司等八家子分公司。业务范围涵盖煤矿托管及技术服务、矿山工程施工、制冷工程、工业与民用建筑设计及施工、工程勘察设计、工程监理等领域。（四）瓦斯超限事故地点概况1.工作面基本情况2823正眼掘进工作面位于西翼十二水平28采区，沿12煤层顶板布置，采用29U金属拱形支架支护，棚距800mm，巷道断面9m2（宽3.5m，高2.6m）。该区域煤层厚度1.4～3.5m，平均2.59m；倾角17～26°，平均21°。12煤层直接顶为炭质泥岩，厚度2.3～3.9m。2823正眼为上、下山对掘施工，掘进工艺为炮掘，2823下正眼掘进工作面于2月3日开口掘进，2823上正眼掘进工作面于2月5日开口掘进，截止2月25日，2823下正眼掘进70m，2823上正眼掘进77.8m，剩余工程量为51.2m。根据已揭露的地质资料分析，剩余施工范围无较大地质构造发育，但迎头3m范围内煤体变软。2823下正眼掘进工作面平面图、剖面图、俯视图和素描图（详见附图1、附图2、附图3和附图4）。附图1：2823下正眼掘进工作面平面图附图2：2823下正眼掘进工作面剖面图附图3：2823下正眼掘进工作面俯视图附图4：2823下正眼掘进工作面素描图2.工作面通风瓦斯情况2823下正眼掘进工作面使用2×30kw局部通风机（800mm风筒）压入式供风，工作面风量为5.8m3/s。瓦斯报单显示，正常掘进期间工作面回风流瓦斯浓度为0.06%～0.12%，安全监控系统显示，爆破后最大瓦斯浓度为0.44%，绝对瓦斯涌出量为0.33m3/min。工作面安装有T1、T2甲烷传感器（详见附图5：2823下正眼掘进工作面通风监测图），断电范围为掘进工作面及2901大巷内全部非本质安全型电气设备。2021年6月，林西矿委托华北理工大学对该事故地点所属十二水平28采区2800石门12煤层进行参数测定工作，测定结果为：坚固性系数为0.56；瓦斯放散初速度ΔP为3.2；含水率为1.4%；平均吸附常数为a=24.16，b=1.91；瓦斯含量为3.62m3/t；瓦斯压力为0.157MPa。按照华北理工大学测定的原煤瓦斯含量及片帮落煤量计算，残余瓦斯含量约为0.14m3/t。瓦斯超限事故后，已责成林西矿更换权威中介机构重新进行瓦斯参数测定。附图5：2823下正眼掘进工作面通风监测图3.施工队伍情况2823下正眼掘进工作面掘进工程由矿山运营分公司井巷工程项目一部组织施工。井巷工程项目一部在林西矿的作业人员共42人（其中从事井下作业18人，其他人员从事地面运输、技术管理等）。林西矿与矿山运营分公司签订有井下准备巷道作业协议。林西矿与矿业工程公司签订有安全管理协议，规定施工单位是所施工工程的安全责任主体，对所施工的工程、生产作业活动场地及其施工人员的安全生产、安全生产标准化、风险管控和隐患排查等工作负直接责任；同时规定林西矿依据有关法律法规及规定统一进行安全协调管理。二、事故发生经过及应急处置过程（一）事故经过2023年2月25日5时30分，技术员程佳亮组织召开班前会，宣讲有关安全注意事项。班长邓满胜布置当班工作任务为2823下正眼掘进工作面进尺1架棚，棚距800mm。当班到岗共6人，分别为技术员程佳亮、班长邓满胜、瓦斯检查员张新东、溜子司机王玉凤、掘进工李才和刘秋生。8时40分左右，程佳亮、邓满胜等6人到达2823下正眼掘进工作面，完成现场安全确认后，邓满胜安排王玉凤、李才和刘秋生出煤、接溜子、打眼等工作。10时40分左右完成打眼，共打20个眼。10时50分左右，爆破工张仕江到达工作面装药，每个眼装药0.5卷，共装药3公斤。11时20分装药完成后，为防止响炮时传感器被崩坏，邓满胜安排李才将工作面迎头T1甲烷传感器挪至安全位置，随后李才将T1甲烷传感器移出，并放置在距离迎头约75m处巷道底板上。11时40分响炮，11时55分左右炮烟吹尽，邓满胜、张仕江、张新东进入迎头验炮，届时迎头瓦斯浓度为0.12%。确认无异常后，邓满胜安排人员进入工作面迎头找掉、清理浮煤，之后进行挂梁，然后开始挖柱窝。此时，T1甲烷传感器仍放在距离迎头约75m处巷道底板上，未恢复到工作面迎头。12时20分左右，在挖完柱窝后，工作面迎头左帮出现长条状散煤滑落，将已挖好的柱窝掩埋，现场人员继续挖柱窝。12时35分左右，柱窝即将清挖完成时，工作面迎头出现片帮迹象，现场人员紧急后退，随后工作面迎头出现第二次较大面积片帮落煤，煤量约7～8t，工作面迎头片帮落煤情况（详见附图6）。邓满胜、程佳亮的便携式甲烷检测报警仪相继出现报警，程佳亮立即组织现场人员全部撤出，在撤到2823下正眼掘进工作面下口时，发现T1、T2甲烷传感器均在报警。瓦斯浓度1%以上持续时间统计如下：2823下正眼掘进工作面T2甲烷传感器超限持续时长3分钟40秒，最大值4.6%；2823下正眼掘进工作面T1甲烷传感器超限持续时长1分钟30秒，最大值1.73%。经计算，本次瓦斯超限事故共计涌出瓦斯27.84m3。2823下正眼掘进工作面T1、T2甲烷传感器报警曲线（详见附图7、附图8）。附图6：2823下正眼掘进工作面迎头片帮落煤情况附图7：2823下正眼掘进工作面T1甲烷传感器报警曲线附图8：2823下正眼掘进工作面T2甲烷传感器报警曲线（二）应急处置情况程佳亮、邓满胜的便携式甲烷检测报警仪出现报警后，技术员程佳亮组织现场人员全部撤出，撤到2823下正眼掘进工作面下口时，发现T1、T2甲烷传感器均报警，便组织现场人员全部撤离至2905大眼新鲜风流安全地点。程佳亮向井巷工程项目一部值班室进行了汇报，井巷工程项目一部值班人员立即汇报林西矿调度室。同时，林西矿安全监测值班员通过安全监控系统发现2823下正眼掘进工作面T1、T2甲烷传感器超限报警，调度室立即启动瓦斯超限应急预案并通知值班矿领导、总工程师等人。12时40分左右，值班矿领导、经理、总工程师等陆续到达调度室进行应急处置。13时左右，工作面瓦斯恢复至正常。14时40左右，程佳亮、邓满胜返回2823下正眼掘进工作面，将仍然放在距离迎头约75m处巷道底板上的T1甲烷传感器恢复到工作面迎头正确位置。三、瓦斯超限事故原因（一）直接原因2823下正眼上山掘进，迎头煤体爆破后松动，在重力作用下片帮冒落，冒落煤体中的瓦斯涌出导致瓦斯超限。（二）间接原因1.安全管理不到位。一是未严格落实安全技术措施，工作面迎头煤壁找掉不彻底，迎头左帮出现长条状散煤滑落等片帮迹象的情况下，未按规程措施要求采取使用防护网等防止片帮的安全措施。二是对甲烷传感器的使用、管理存在重大隐患，爆破后未将T1甲烷传感器及时复位。2.安全监督检查缺位。一是林西矿对矿山运营分公司井巷工程项目一部的统一管理缺位，安全监督检查不严不细，未及时发现迎头存在片帮的安全隐患。二是矿山运营分公司井巷工程项目一部安全管理不到位，对2823下正眼掘进工作面迎头煤体变软等隐患未认真进行排查，不清楚、不落实安全管理协议规定的主体责任。三是矿业工程公司及所属矿山运营分公司未严格履行安全管理协议中约定的职责，对井巷工程项目一部的安全管理缺位，未对2823下正眼掘进工作面开展过现场安全监督检查。3.技术管理有漏洞。未认真分析近期工作面瓦斯情况，及时强化措施，预防瓦斯超限。4.安全教育不到位，职工安全意识差。职工安全教育培训效果差，现场作业人员安全意识差，爆破时随意将甲烷传感器放到巷道底板，并且恢复迎头作业前未按规定复位。四、对事故责任的认定及处理意见（一）对有关责任人员的责任认定及处理意见1.李才，群众，矿山运营分公司井巷工程项目一部生产班掘进工，从事林西矿2823下正眼掘进工作面掘进作业，班长安排其在爆破作业时负责移出、移进T1甲烷传感器。瓦斯超限事故当班，爆破前将T1甲烷传感器移出工作面迎头后，随意放到巷道底板上，爆破后恢复作业前未按规定复位，导致T1甲烷传感器不能监测工作面迎头瓦斯。涉嫌危险作业罪，由国家矿山安全监察局河北局移送公安机关追究刑事责任。2.邓满胜，群众，矿山运营分公司井巷工程项目一部生产班班长，负责生产班现场安全管理工作。事故当班组织林西矿2823下正眼掘进工作面掘进作业，工作面迎头煤壁找掉不彻底，对工作面迎头煤体变软等隐患未认真进行排查，未采取有效措施防止煤体片帮，对事故的发生负直接责任。由开滦集团给予罚款10000元，不再安排担任班长职务。3.程佳亮，中共党员，矿山运营分公司井巷工程项目一部技术员，负责井巷工程项目一部技术管理工作，事故当班在林西矿2823下正眼掘进工作面跟班盯岗，对工作面迎头煤体变软等隐患未认真进行排查，未采取有效措施消除煤体片帮隐患，未制止随意将甲烷传感器放到巷道底板、且爆破后不及时复位等违法作业行为，对事故的发生负直接责任。由开滦集团给予行政降级处分，并调离工作岗位。4.王永旭，中共党员，矿山运营分公司井巷工程项目一部机电副经理兼安全副经理，负责机电管理和安全监督检查工作，安全管理不到位，未对2823下正眼掘进工作面开展过现场监督检查和隐患排查，对事故的发生负直接责任。由开滦集团给予行政撤职处分。5.李晓光，中共党员，矿山运营分公司井巷工程项目一部党支部书记、副经理，负责2823下正眼掘进工作面安全生产全面工作，现场隐患排查不到位，未发现工作面迎头存在的安全隐患，对职工的安全教育不到位，对事故的发生负主要责任。由开滦集团给予撤销党内职务和行政职务处分。6.边国林，中共党员，矿山运营分公司井巷工程项目一部经理，负责井巷工程项目一部安全生产全面工作，不清楚、不落实安全管理协议规定的主体责任，未严格履行安全管理协议中约定的职责，现场隐患排查不到位，未发现工作面迎头煤体变软等安全隐患，对事故的发生负主要责任。由开滦集团给予行政撤职处分。7.王浩坤，中共党员，林西矿掘进副总工程师，负责掘进专业的技术管理工作，对矿山运营分公司井巷工程项目一部的统一管理缺位，安全监督检查不严不细，对事故的发生负主要责任。由开滦集团给予降职使用处分。8.刘建伟，中共党员，林西矿通防副总工程师，协助总工程师负责矿井“一通三防”技术管理工作，未认真分析工作面近期瓦斯变化情况，对事故的发生负重要责任。由开滦集团给予降职使用处分。9.李振伟，中共党员，林西矿安全管理部副主任，负责矿井安全生产标准化和采掘安全检查工作。对2823下正眼掘进工作面的隐患排查不到位，对事故的发生负监管责任。由开滦集团给予行政警告处分。10.杨恩伟，中共党员，矿山运营分公司安全管理部副部长（主持工作），协助安全副经理监督检查安全生产工作，制定落实安全培训计划，对职工的安全教育不到位，督导井巷工程项目一部落实安全管理协议和隐患排查工作有差距，未发现工作面顶板存在的安全隐患，对事故的发生负重要责任。由开滦集团给予行政记过处分。11.许晓明，中共党员，矿山运营分公司生产副经理，负责公司工程项目生产组织管理工作，不清楚、不落实安全管理协议规定的主体责任，督导井巷工程项目一部落实规程措施不到位，对事故的发生负重要领导责任。由开滦集团给予降为副总工程师待遇一年处分。12.肖雪峰，中共党员，林西矿生产副经理，负责采掘安全管理工作，对矿山运营分公司井巷工程项目一部的统一管理缺位，安全监督检查不严不细，对事故的发生负重要领导责任。由开滦集团给予行政记大过、党内严重警告处分。13.石杰辉，中共党员，矿山运营分公司安全副经理，负责安全生产监督检查工作，亲自签订的安全管理协议，但未监督井巷工程项目一部履行安全管理协议的有关规定，组织隐患排查工作有差距，对事故的发生负重要领导责任。由开滦集团给予行政撤职处分。14．吴培益，中共党员，林西矿总工程师，负责“一通三防”技术管理工作，对现场瓦斯隐患的排查不到位，对事故的发生负重要领导责任。由开滦集团给予行政记过处分。15.刘利平，中共党员，林西矿经理，负责安全生产全面工作，对矿山运营分公司井