机械通气患者的护理邓美华

前言机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展，推动了机械通气技术和护理在临床的迅速发展。本文档共60页；当前第1页；编辑于星期二\16点13分一、呼吸机的相关知识定义治疗目的适应症相对禁忌症呼吸机与病人的连接方式通气模式参数设置常见报警原因及处理呼吸机治疗期间的护理应注意的问题本文档共60页；当前第2页；编辑于星期二\16点13分概念机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。本文档共60页；当前第3页；编辑于星期二\16点13分治疗目的（1）增加通气（2）改善换气（3）减少呼吸肌做功（4）麻醉时应用的一种安全模式本文档共60页；当前第4页；编辑于星期二\16点13分适应症各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加剧重度急性肺水肿和哮喘持续状态小儿心胸外科的术中术后通气支持呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持

本文档共60页；当前第5页；编辑于星期二\16点13分禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭。

本文档共60页；当前第6页；编辑于星期二\16点13分呼吸机与患者的连接面罩经口气管插管经鼻气管插管气管切开本文档共60页；当前第7页；编辑于星期二\16点13分面罩本文档共60页；当前第8页；编辑于星期二\16点13分气管插管本文档共60页；当前第9页；编辑于星期二\16点13分气管切开本文档共60页；当前第10页；编辑于星期二\16点13分常见机械通气模式间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令性通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）持续气道正压（CPAP）本文档共60页；当前第11页；编辑于星期二\16点13分呼吸机常用参数设置潮气量VT：一般6-12ml/kg，肺保护通气最常用6-8ml/kg呼吸频率f：一般为8～20次/分；新生儿40次/分；婴幼儿30次/分；学龄儿20次/分；吸呼比I/E：1∶1.5～2.0氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；本文档共60页；当前第12页；编辑于星期二\16点13分呼吸机常用参数设置吸气流速：40-100L/min；触发灵敏度trigger：压力触发时通常为1-2cmH2O；流量触发则为1-3L/min；呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。本文档共60页；当前第13页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理低分钟通气量报警原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围本文档共60页；当前第14页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理高分钟通气量报警原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围本文档共60页；当前第15页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理气道低压原因：气囊漏气；插管滑出；管路漏气；报警设置不当；套管型号选择过小处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新插管；检查管路；设置合适的报警范围本文档共60页；当前第16页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理气道高压原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲、打折；报警设置不当处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警范围本文档共60页；当前第17页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理窒息通气原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气处理：增加通气频率、改为控制通气模式、检查气道漏气情况本文档共60页；当前第18页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理氧浓度监测原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未连紧处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请工程师维修；正确连接氧源本文档共60页；当前第19页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理人机对抗原因：通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、疼痛、精神紧张、呼吸机故障处理：清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易呼吸器过渡、呼吸治疗中出现的问题，原因一时不清而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻找诱因、排除管道漏气、积水，管道扭曲，是否通畅，并给予诱因、调整呼吸模式、呼吸机参数本文档共60页；当前第20页；编辑于星期二\16点13分常见报警原因及处理呼吸机工作异常原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报警（排除病人及管道因素）处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；(通知医生！！)用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在，如存在，请工程师维修本文档共60页；当前第21页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题(一)环境的管理最好有空气净化设施的病室一般病房，定时开窗通风，病房的消毒限制探视与陪住，减少病室内流动人员注意保持病室温度在22～24℃，湿度在55%～65%本文档共60页；当前第22页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题（二）人工气道导管位置的管理气管插管位置管理气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上1～2cm记录插管外露长度或插管的深度固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜每班检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带本文档共60页；当前第23页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题(三)防意外拔管措施妥善固定导管，防其脱出适当约束四肢进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道，防其脱出在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以免强行拨出导管为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间气囊充气适度必要时镇静心理护理本文档共60页；当前第24页；编辑于星期二\16点13分气管插管的固定1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后,松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。本文档共60页；当前第25页；编辑于星期二\16点13分气管插管的固定气管插管固定器：1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。2、特别的咬合板，以保护插管及病人。3、扣带方便、舒适、安全。4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。本文档共60页；当前第26页；编辑于星期二\16点13分气管切开套管的固定以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为２～４厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。本文档共60页；当前第27页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题(四)人工气道导管脱出的处理气管插管：导管脱出≤6～8cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若脱出超过6～8cm时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧气管切开：伤口未形成窦道前即术后48小时内，导管脱出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管本文档共60页；当前第28页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题导管气囊的管理人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊内压多不超过25cmH2O。临床上确认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气法

本文档共60页；当前第29页；编辑于星期二\16点13分气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法)来确定囊内压的高低。2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。本文档共60页；当前第30页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题（六）人工气道的湿化湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法；电热恒温湿化装置；人工鼻常用湿化液：生理盐水、0.45%的盐水、2.5％碳酸氢钠

本文档共60页；当前第31页；编辑于星期二\16点13分湿化液的选择1、以往常用的湿化液是在生理盐水。2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。3、无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水。4、0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。本文档共60页；当前第32页；编辑于星期二\16点13分湿化的方法1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体进行加温加湿。3、人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床。本文档共60页；当前第33页；编辑于星期二\16点13分湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。本文档共60页；当前第34页；编辑于星期二\16点13分文献建议不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。本文档共60页；当前第35页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题七）及时正确吸痰:无菌操作吸痰前吸氧1-2分钟吸痰负压<-50mmHg吸痰不超过15秒先吸气管后吸口鼻放气囊：先吸口咽,放气囊,换无菌管吸痰痰太粘稠可先气管内滴入3-5ml湿化液吸痰后吸纯氧1-2分钟本文档共60页；当前第36页；编辑于星期二\16点13分吸痰的护理吸痰管的选择一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。吸痰管的长度要以能够达到支气管水平为佳。本文档共60页；当前第37页；编辑于星期二\16点13分吸痰的护理吸痰方式：开放式和密闭式1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。本文档共60页；当前第38页；编辑于星期二\16点13分吸痰的护理吸痰时机1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降，按需吸痰比定时吸痰更有效。2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气管痉挛等；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就要吸痰，这时如果仍2ｈ吸痰则不能及时彻底清除呼吸道内分泌物，导致并发症的发生。本文档共60页；当前第39页；编辑于星期二\16点13分吸痰的护理吸痰的方法1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。本文档共60页；当前第40页；编辑于星期二\16点13分呼吸机治疗期间应注意的问题（八）预防下呼吸道细菌污染强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的管理可伸缩万向接头的应用本文档共60页；当前第41页；编辑于星期二\16点13分强调洗手！！多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除本文档共60页；当前第42页；编辑于星期二\16点13分体位---常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°本文档共60页；当前第43页；编辑于星期二\16点13分保持气囊合适压力预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

本文档共60页；当前第44页；编辑于星期二\16点13分清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物本文档共60页；当前第45页；编辑于星期二\16点13分加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日2次本文档共60页；当前第46页；编辑于星期二\16点13分加强口腔护理1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理。2、目前多采用口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低。3、最近认为，电动牙刷与冲洗法相结合，效果更佳。本文档共60页；当前第47页；编辑于星期二\16点13分呼吸机管路的护理1、以往呼吸机管路每两天更换一次。2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。4、研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次

本文档共60页；当前第48页；编辑于星期二\16点13分呼吸机管路的护理可伸缩万向接头的应用万向接头中横管长约10cm，竖管约3-5cm，竖管一端直接与气切套管口相接，另一端接氧气。本文档共60页；当前第49页；编辑于星期二\16点13分二、呼吸机操作流程评估计划评价实施本文档共60页；当前第50页；编辑于星期二\16点13分1、气道是否通畅，有无分泌物听诊双肺2、病人的缺氧程度看口唇、甲床

看血氧饱和度3、仔细检查气管插管的深度气管插管的固定情况气管插管的气囊情况评估一听二看三检查本文档共60页；当前第51页；编辑于星期二\16点13分护士准备：洗手、戴口罩。用物准备：气源、电源、呼吸机、一套管道、湿化器、模拟肺、呼吸囊、听诊器、一套氧气装置、胶布、弯盘、笔、特护单。必要时备面罩、电插板、约束带。计划本文档共60页；当前第52页；编辑于星期二\16点13分核对病人;对清醒的病人解释操作的目的,取得配合连接电源、气源