干燥综合征的临床诊断和治疗

（优选）干燥综合征的临床诊断和治疗本文档共30页；当前第1页；编辑于星期二\13点24分分类原发性干燥综合征：不具另一诊断明确的结缔组织病。继发性干燥综合征：发生于另一诊断明确的结缔组织病（如SLE、RA、DM、SSc、MCTD等)本文档共30页；当前第2页；编辑于星期二\13点24分病因及发病机理遗传因素：家族性，与HLA基因可能有关病毒感染：EB病毒、逆转录病毒、丙肝病毒性激素水平免疫功能异常：多种病因综合作用下，体液免疫和细胞免疫异常，B淋巴细胞高度反应性增生，产生大量细胞因子、高球蛋白血症及多种器官特异性和非特异性抗体，导致局部组织炎症及损伤或恶性淋巴瘤的产生。本文档共30页；当前第3页；编辑于星期二\13点24分主要病理改变受累腺体间淋巴细胞的进行性浸润(大量或灶状），腺体上皮细胞先增生，随后萎缩，被增生的纤维组织取代。外分泌腺以外的病变，以血管炎为主，由冷球蛋白血症、高球蛋白血症或免疫复合物沉积血管壁引起。长期的血管炎可导致闭塞性动脉内膜炎。本文档共30页；当前第4页；编辑于星期二\13点24分

下唇腺活检.H&E染色：唾液腺腺体局灶性淋巴细胞浸润本文档共30页；当前第5页；编辑于星期二\13点24分临床表现起病多隐匿，大多数患者难以说明确切起病时间，临床表现多种多样，病情轻重程度各异。本文档共30页；当前第6页；编辑于星期二\13点24分临床表现一、外分泌腺体病变：1、浅表外分泌腺体病变口干燥症、猖獗齿干燥性角膜炎鼻腔干燥、嗅觉下降咽鼓管干燥和脱屑导致传导性耳聋咽干、声音嘶哑腮腺肿大皮肤汗腺萎缩本文档共30页；当前第7页；编辑于星期二\13点24分

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本文档共30页；当前第11页；编辑于星期二\13点24分2、内脏外分泌腺体病变：主要是内脏腺体萎缩、淋巴细胞浸润、血管炎所致。呼吸系统：支气管炎、间质性肺炎、肺动脉高压等循环系统：心包积液消化系统：吞咽困难、萎缩性胃炎、肝大肾脏系统：90%远端肾小管损害，出现尿崩症、低血钾性麻痹、骨软化症；近端肾小管和肾小球损害少见。临床表现本文档共30页；当前第12页；编辑于星期二\13点24分本文档共30页；当前第13页；编辑于星期二\13点24分3、假性淋巴瘤：全身淋巴结、脾肿大但活检呈良性4、恶性淋巴瘤：持续性的雷诺现象时需警惕；淋巴结及唾液腺或颌下腺增大明显、质地变硬、免疫球蛋白由多克隆转变为单克隆时有可能。淋巴系肿瘤的发生率约为健康人群的44倍。

临床表现本文档共30页；当前第14页；编辑于星期二\13点24分二、腺体外病变1、血管炎皮肤粘膜病变：紫癜样皮疹最常见关节肌肉病变：关节痛、肌无力、纤维肌痛神经系统病变：中枢和周围神经系统病变同时或分别出现，周围神经系统病变更多见。还可以出现自主神经损伤。临床表现本文档共30页；当前第15页；编辑于星期二\13点24分2、雷诺现象3、自身免疫性内分泌病：甲减4、血细胞减少症：出血、贫血5、发热、疲劳乏力临床表现本文档共30页；当前第16页；编辑于星期二\13点24分本文档共30页；当前第17页；编辑于星期二\13点24分辅助检查一、血常规及血沉：红细胞、白细胞、血小板减少，血沉增快。二、免疫学检查：1、高球蛋白血症：本病特点之一，以IgG为主，可以作为判定疾病活动的指标2、抗核抗体阳性、SS-A及SS-B阳性率分别为70%和45%，SS-B的特异性高。3、器官特异性抗体：抗唾液腺导管上皮细胞抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗胃壁细胞抗体、抗线粒体抗体、抗人球蛋白抗体的测定4、类风湿因子：阳性以IgM型为主本文档共30页；当前第18页；编辑于星期二\13点24分三、唾液腺检查：1、唾液流量测定：＜5ml/10min为阳性2、腮腺造影：各级导管、狭窄和扩张等3、腺体放射核素测定4、腺体活检：敏感且特异如：唇腺活检5、唾液蛋白检测：血清和唾液中β2微球蛋白水平升高辅助检查本文档共30页；当前第19页；编辑于星期二\13点24分四、眼部体征：1、Schirmer（滤纸）试验：≤5mm/5min为阳性2、角膜染色：双眼各自的染色点＞10个为阳性3、泪膜破碎时间：≤10s为阳性辅助检查本文档共30页；当前第20页；编辑于星期二\13点24分五、尿液：尿pH多次＞6则有必要警惕肾小管酸中毒的存在。六、其他：如肺影像学，心脏彩超、肝肾功能等测定可以发现有无对应的系统损害。辅助检查本文档共30页；当前第21页；编辑于星期二\13点24分2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准----中华医学会风湿病学分会，干燥综合征诊断及治疗指南，中华风湿病学杂志，2010，14（11）诊断本文档共30页；当前第22页；编辑于星期二\13点24分一、干燥综合征分类标准的项目Ⅰ.口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上2、成年后腮腺反复或持续肿大3、吞咽干性食物需用水帮助Ⅱ.眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上2、有反复的沙子进眼或砂磨感觉3、每日需要用人工泪液3次或3次以上本文档共30页；当前第23页；编辑于星期二\13点24分Ⅲ.眼部体征：下列检查任意1项或1项以上阳性1、Schirmer试验阳性（≤5mm/5min）2、角膜染色阳性Ⅳ.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指每4平方毫米组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶）一、干燥综合征分类标准的项目本文档共30页；当前第24页；编辑于星期二\13点24分Ⅴ.涎腺受损：下列检查任1项或1项以上阳性1、唾液流率阳性（≤1.5ml/5min）2、腮腺造影阳性3、唾液腺同位素检查阳性Ⅵ.自身抗体：抗SSA或抗SSB抗体阳性（双扩散法）一、干燥综合征分类标准的项目本文档共30页；当前第25页；编辑于星期二\13点24分二、分类标准项目的具体分类

1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，符合a或b即可诊断。a.符合≥4条，但必须有条目Ⅳ（组织学检查）和（或）条目Ⅵ（自身抗体）b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而且符合条目Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、Graves病、GVHD、抗胆碱药的应用等。本文档共30页；当前第26页；编辑于星期二\13点24分干燥综合征的治疗1、减轻口干、眼干等症状：应停止饮酒、吸烟以及避免使用引起口干的药物；人工泪液滴眼以减轻角膜损伤。2、纠正低钾血症：急性发作者可予静脉补钾，平稳后改为口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需服钾终生治疗。3、关节及肌肉病变、皮疹：非甾体和羟氯喹治疗本文档共30页；当前第27页；编辑于星期二\13点24分4、系统性损害的治疗：对合并神经系统损害、严重血管炎、间质性肺炎、肝肾损害、血细胞低下、高球蛋白血症、广泛淋巴细胞增生等需要应用糖皮质激素，对于病情迅速进展者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤等。5、高球蛋白血症及肾小管酸中毒可血浆置换。本文档共30页；当前第28页；编辑于星期二\13点24分6、其它治疗（1）生物制剂和免疫治疗：如抗TNF-α单克隆抗体、干扰素诱导蛋白10拮抗剂、B细胞刺激因子拮抗剂、抗CD20抗体、抗CD22抗体等、抗BAFF。（2）基因治疗：如水通道蛋白5、IL-10、血管活性肠肽等。本文档共30页；当前第29页；编辑于星期二\13点24分抗TNF-α单克隆抗体研究发现TNF-α过度表达，参与了淋巴细胞浸润SS腺体的过程。但尚没有确切证据（RCT）支持抗TNF-α单克隆抗体治疗pSS的有效性。MarietteX,RavaudP,SteinfeldS,BaronG,GoetzJ,HachullaEetal(2004)InefficacyofinfliximabinprimarySjogren’ssyndrome:resultsoftherandomized,controlledTrialofRemicadeinPrimarySjogren’sSyndrome(TRIPSS).ArthritisRheum50:1270–1276.SankarV,BrennanMT,KokMR,LeakanRA,SmithJA,MannyJetal(2004)EtanerceptinSjogren’ssyndrome:atwelve-weekrandomized,double-blind,placebo-controlledpilotclinicalt