急性胰腺炎课件

2017急性胰腺炎课件本文档共73页；当前第1页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎

病因发病机制病理变化临床表现，实验室检查辅助检查严重程度评估诊断及鉴别诊断治疗本文档共73页；当前第2页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎（AP）定义

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。

临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。本文档共73页；当前第3页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎的病因诊断

本文档共73页；当前第4页；编辑于星期二\14点27分胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部共同通道学说（70-80%）本文档共73页；当前第5页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因

胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）本文档共73页；当前第6页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。代谢产生活性氧促进炎症本文档共73页；当前第7页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它胰管结石肿瘤：壶腹周围癌胰腺分裂本文档共73页；当前第8页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠降部憩室炎本文档共73页；当前第9页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它腹部手术腹部钝挫伤内镜逆行胰胆管造影(ERCP)本文档共73页；当前第10页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它高甘油三酯血症（>11.3mmol/L）高钙血症本文档共73页；当前第11页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类多见于用药最初的两个月内，与剂量无关本文档共73页；当前第12页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多脏器损伤靶器官之一本文档共73页；当前第13页；编辑于星期二\14点27分胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及SIRS其它自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）遗传性胰腺炎特发性70%由微结石引起,直径<4mm的胆石,影像学检查无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出)

部分疾病与胰腺分裂有关本文档共73页；当前第14页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎的发病机制本文档共73页；当前第15页；编辑于星期二\14点27分病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰酶自身消化学说本文档共73页；当前第16页；编辑于星期二\14点27分巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活

凝血-纤溶系统内皮细胞损伤中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物腺泡细胞损伤分解细胞外基质肠管屏障功能失常微循环障碍缺血血管通透性增加胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说本文档共73页；当前第17页；编辑于星期二\14点27分肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说多器官功能障碍本文档共73页；当前第18页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎的病理变化急性胰腺炎急性出血坏死型急性水肿型多见病变累及部分或整个胰腺，尾部多见胰腺肿大、充血、水肿和炎症浸润少见胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪坏死出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血重症胰腺炎炎症波及全身，其他脏器可有炎症改变胰腺大量渗出，常有胸、腹水本文档共73页；当前第19页；编辑于星期二\14点27分如何确诊急性胰腺炎（AP）？？疾病诊断（诊断标准）1）急性、持续中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍；3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MＲI/超声4)排除其他急腹症CT增强是AP诊断的金标准胆石症消化性溃疡急性肠梗阻心肌梗死

主动脉夹层本文档共73页；当前第20页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎（AP）完整诊断体系

作为急腹症，48h内就应明确诊断（一）病因诊断（二）疾病诊断（三）分级诊断

MAP:轻症胰腺炎MSAP:中度重症胰腺炎SAP：重症胰腺炎（四）并发症诊断

本文档共73页；当前第21页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎临床表现实验室检查辅助检查（影像学）

分级诊断本文档共73页；当前第22页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎临床表现症状体征并发症1、腹痛。为AP的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。2、发热。一般：中度以上热，持续3-5d常源于SIRS、坏死胰腺组织并发细菌或真菌感染，持续7d不退，逐日升高3、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。1、轻者仅表现为轻度压痛。2、重者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾大。4、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）1、局部并发症:包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等2、全身并发症:器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。本文档共73页；当前第23页；编辑于星期二\14点27分Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性体征本文档共73页；当前第24页；编辑于星期二\14点27分本文档共73页；当前第25页；编辑于星期二\14点27分AP局部并发症急性液体积聚胰瘘（胰腺假性囊肿）胸腔积液急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺脓肿胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎本文档共73页；当前第26页；编辑于星期二\14点27分AP常见局部并发症胰瘘定义：胰管破裂，胰液从胰管漏出包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表本文档共73页；当前第27页；编辑于星期二\14点27分胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮囊内无细菌，含胰酶假性囊肿大小不一、形态多样，容积可10~5000ml<5cm时，6周内约50%可自行吸收本文档共73页；当前第28页；编辑于星期二\14点27分本文档共73页；当前第29页；编辑于星期二\14点27分胰腺脓肿胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染，发展为脓肿起病两周后发热，体温>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC>16×109；

CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗；左侧门静脉高压假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张本文档共73页；当前第30页；编辑于星期二\14点27分AP全身并发症

器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIRS）全身感染：革兰氏阴性菌、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP预后腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压UBP≥20mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低胰性脑病(PE）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2电解质异常，炎症因子所致本文档共73页；当前第31页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎实验室检查本文档共73页；当前第32页；编辑于星期二\14点27分最常用也是最基本的检查尿淀粉酶：仅作参考

12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关

正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关

与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）其敏感性和特异性高于血淀粉酶

血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*巨淀粉酶血症等

本文档共73页；当前第33页；编辑于星期二\14点27分反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验室检查指标检测指标异常的原因：病理生理变化白细胞炎症或感染C反应蛋白>150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）>11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死TBIL、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐休克、肾功能不全血氧分压成人呼吸窘迫综合征血钙<2mmol/LCa2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯既是SAP的病因，也可能是后果血钠、钾、pH异常肾功能受损、内环境紊乱本文档共73页；当前第34页；编辑于星期二\14点27分72h后的CRP＞150mg/L：胰腺组织坏死红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死动态测定血清白细胞介素6（IL－6）水平增高提示预后不良血钙＜1.75mmol/L：预后不良PCT：≥2ng/ml反映AP预后不良指标本文档共73页；当前第35页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎影像学检查本文档共73页；当前第36页；编辑于星期二\14点27分超声：发病初期24～48h查（初筛）优点：

1、初步判断胰腺组织形态学变化

急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常

2、判断有无胆道疾病

3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义

4、费用低，检查无风险。

缺点：胃肠道积气会影响观察本文档共73页；当前第37页；编辑于星期二\14点27分CTCT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围

轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液

SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。注意若存在肾功能不全，慎重考虑增强CT！

MRI：辅助诊断AP，对碘过敏者可考虑使用本文档共73页；当前第38页；编辑于星期二\14点27分B althazarCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿本文档共73页；当前第39页；编辑于星期二\14点27分胰腺肿大胰周渗出本文档共73页；当前第40页；编辑于星期二\14点27分MAPSAP本文档共73页；当前第41页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎病情评估、分级诊断本文档共73页；当前第42页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（MAP）（三）中度重症胰腺炎（MSAP）（二）重症胰腺炎（SAP）本文档共73页；当前第43页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（MAP）临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位无局部并发症及全身并发症在1-2周内恢复本文档共73页；当前第44页；编辑于星期二\14点27分（二）重症胰腺炎（SAP）在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭症状及体征病理生理改变低血压、休克大量渗出出血，严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力高，广泛压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可Grey-Turner征，Cullen征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征，胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病（疾病早期）体温持续上升或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常本文档共73页；当前第45页；编辑于星期二\14点27分（三）中度重症胰腺炎（MSAP）临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭在常规治疗基础上，器官衰竭多在48h内恢复，局部并发症：液体积聚，恢复期出现假性囊肿，胰腺脓肿本文档共73页；当前第46页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎严重程度评分体系

MAP(轻度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的临床表现（+）（+）（+）AP的生化改变（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h内自行恢复持续48h以上局部并发症（-）（±）（±）全身并发症（-）（±）（±）Ranson评分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ评分＜8分≥8分≥8分MCTSI评分＜4分≥4分≥4分改良Marshall评分

≥2分其他

恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等

注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应入院后动态监测本文档共73页；当前第47页；编辑于星期二\14点27分严重度评估

入院时即刻评估①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态②体重指数：>28kg/m2有一定危险性

③胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液④增强CT：30%胰腺组织坏死

⑤APACHEⅡ评分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并持续增高⑧改良Marshall评分≥2分

本文档共73页；当前第48页；编辑于星期二\14点27分APACHEⅡ评分标准—与国际接轨A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合压(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7本文档共73页；当前第49页；编辑于星期二\14点27分A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分标准（续）A+B+C评分≥8为SAP本文档共73页；当前第50页；编辑于星期二\14点27分Ranson评分包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。入院后48小时指标1，血钙浓度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，碱缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct减少大于10%；6、体液丢失量大于6L入院时指标1，年龄大于55岁；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白细胞数大于16*109/L。缺陷：对48小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查，其特异性，敏感性均较差。本文档共73页；当前第51页；编辑于星期二\14点27分CT严重度指数（CTSI）胰腺CT影像表现评分

A正常胰腺

B胰腺肿大

C胰腺及胰周脂肪炎症

D胰周一处积液、蜂窝织炎

E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死范围评分

无坏死

1/3胰腺坏死

1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度本文档共73页；当前第52页；编辑于星期二\14点27分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎症改变坏死<30%胸腹腔积液，血管（脾、门静脉血栓），胃肠道受累等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死>30%评分≥4分为MSAP或SAP改良的CT严重指数评分标准（MCTSI）本文档共73页；当前第53页；编辑于星期二\14点27分Marshall器官衰竭评分标准项目评分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循环(收缩压,mmHg)>90<90(补液后可纠正)<90(补液后不能纠正)<90(PH<7.3)<90(PH<7.2)肾脏(肌酐,mmol/L)<134134-169170-310311-439>439注：PaO2

为动脉血氧分压；FIO2为吸入气氧浓度，按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算；1mmHg=0.133kPa。本文档共73页；当前第54页；编辑于星期二\14点27分

急性胰腺炎（AP）的诊断流程本文档共73页；当前第55页；编辑于星期二\14点27分AP处理脏器功能的维护抑制胰腺外分泌营养支持抗生素应用内镜治疗局部并发症处理全身并发症处理中

医中药手术治疗其他对症措施去除病因控制炎症支持治疗急性胰腺炎治疗本文档共73页；当前第56页；编辑于星期二\14点27分急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰)

治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护中期（演进期）——2-4周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期（感染期）——4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组本文档共73页；当前第57页；编辑于星期二\14点27分病因治疗胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、血浆置换尽量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。

小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注

酒精性AP：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素B、叶酸、VitB12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因本文档共73页；当前第58页；编辑于星期二\14点27分

1、

脏器功能的维护循环系统呼吸系统泌尿系统其他系统1、提倡早期液体复苏，分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。2、输液种类：0.9%NaCL和平衡液，扩容时注意晶体和胶体比例，并及时补充微量元素和维生素。1、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持动脉血氧饱和度95%以上，动态监测患者血气分析结果。2、ARDS：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用。有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。1、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。2、ARF伴2个或2个器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重电解质紊乱；伴胰性脑病可采用持续性肾脏替代疗法。1、肝功能损伤时应用保肝药物。SAP患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。2、弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时应用PPI。本文档共73页；当前第59页；编辑于星期二\14点27分早期液体复苏立即开始（3-6h）控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常）

监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积、血氧饱和度（SvO2）首选：乳酸林格氏液需快速复苏者：可选用代血浆评估：入院6h、之后的24-48h内本文档共73页；当前第60页；编辑于星期二\14点27分纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡胰岛素：依血糖调钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd

酗酒者易见低镁血症注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测钾：见尿补钾钠：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充本文档共73页；当前第61页；编辑于星期二\14点27分

2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂生长抑素及其类似物:可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂:如乌司他丁、加贝酯能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性。本文档共73页；当前第62页；编辑于星期二\14点27分生长抑素：0.25mg负荷推注，再0.25mg/h泵维持3-5天

奥曲肽：

100μg皮下注射,q8h或

25-50μg/h维持静滴生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯本文档共73页；当前第63页；编辑于星期二\14点27分胰酶抑制剂乌司他丁、加贝酯——主张早期足量持续静脉输注乌司他丁：10万IU静滴，q8h

（SAP：20万IU或适当加量，静滴，q8h

）加贝酯：300mg，静滴，qd（SAP：600mg，静滴，qd

）

注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用本文档共73页；当前第64页；编辑于星期二\14点27分肠内营养优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始MAP一般无需营养支持，从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食（一般3-4天），除非出现并发症。预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持。MSAP/SAP常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充恢复经口饮食条件：症状消失，腹痛缓解，肠鸣音恢复正常。3、营养支持本文档共73页；当前第65页；编辑于星期二\14点27分3、营养支持-肠内营养参数1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受，则逐渐加大计量。2、开始低热卡：20–25kcal/kg/d，从少到多，到营养支持最大需要量热卡:25–35kcal/kg/d，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。3、注意补充谷氨酰胺制剂。本文档共73页；当前第66页；编辑于星期二\14点27分4、抗生素的使用

胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率本文档共73页；当前第67页；编辑于星期二\14点27分指南推荐的抗感染方案

碳青霉烯类

青霉素+β-内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素+抗厌氧菌

喹诺酮+抗厌氧菌

疗程：7～14d，

特殊情况下可