护理查房糖尿病足

护理查房

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钱晓云急诊输液观察室本文档共54页；当前第1页；编辑于星期二\15点57分目前，中国是世界上第一糖尿病大国。我国20岁以上成人糖尿病的患病率为9.7%，约有患者9240万。全球每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每30秒钟就有一个糖尿病足患者被截肢。糖尿病病人中，截肢的危险比其他病人增加40%。随访研究发现，截肢后5年内，70%的病人死亡。本文档共54页；当前第2页；编辑于星期二\15点57分2005年世界糖尿病日宣传的主题糖尿病与足病拯救因糖尿病而截肢致残的患者本文档共54页；当前第3页；编辑于星期二\15点57分二.发病机制一.定义三.分类及分级四.临床表现五.检查及治疗六.个案查房目录本文档共54页；当前第4页；编辑于星期二\15点57分糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出．1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定义是：（由于糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周围神经病变而失去知觉，继发感染而导致）下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。Diabetic

Foot（DF）定义本文档共54页；当前第5页；编辑于星期二\15点57分6神经病变愈合不良坏疽截肢糖尿病足发病过程微小创伤溃疡本文档共54页；当前第6页；编辑于星期二\15点57分足底压力的变化神经系统功能障碍感染血管病变发病机制

eBizTotalService发病机制糖尿病足的发病机制比较复杂，目前认为血糖升高是基础，血管病变和神经功能障碍是关键，足底压力异常是诱因，若在此基础上再合并感染就促使肢体缺血进一步加重而引发糖尿病足的发生。本文档共54页；当前第7页；编辑于星期二\15点57分足底压力异常增高，直接破坏组织压力增加使足底毛细血管闭塞，局部组织缺血、破坏反复、持续的机械压力使组织发生无菌性、酶性自溶。123足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关。两者可能相关的机制为：当然足底压力增高并不一定都会发生溃疡，只有在合并周围神经病变的糖尿病患者，由于感觉神经受损使足部保护性感觉丧失，不能察觉早期、轻度的足损害，使损害得以继续发展，最终导致足溃疡的发生。本文档共54页；当前第8页；编辑于星期二\15点57分大血管病变动脉粥样硬化——缺血微血管病变结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加——神经性浮肿本文档共54页；当前第9页；编辑于星期二\15点57分交感神经功能异常感觉神经功能异常肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易于发生皲裂，使皮肤的完整性遭到破坏，容易合并感染。使肢体对疼痛的敏感性降低，甚至丧失，加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓，导致损伤加重。

糖尿病患者由于血管病变，易引起神经营养障碍和缺血性神经炎。末梢神经病变与高血糖有直接关系。本文档共54页；当前第10页；编辑于星期二\15点57分糖尿病患者由于机体免疫力低下。白细胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，且多为革兰阴性菌、厌氧菌、葡萄球菌等感染，感染后使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素。感染后使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。感染机体免疫力低下缺血本文档共54页；当前第11页；编辑于星期二\15点57分

糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽截肢自主神经病变感觉神经病变出汗少皮肤干裂感觉丧失创伤、烫伤肌肉萎缩异常受压点溃疡感染坏疽糖尿病足成因分析图解运动神经病变本文档共54页；当前第12页；编辑于星期二\15点57分分类及分级目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。神经型缺血型神经缺血型(混合型)根据病因分本文档共54页；当前第13页；编辑于星期二\15点57分2级1级3级4级5级0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染深度感染，伴有骨组织病变或脓肿表面溃疡，临床上无感染局限性坏疽(趾、足跟或前足背)全足坏疽分类及分级根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法本系统由Meggitt于1976年建立，随后Wagner在此基础上进行了改良并得到推广，简称为Wagner分级系统，包括伤口深度、位置、是否存在坏疽3个参数。以伤口深度为主分为0～5期。本文档共54页；当前第14页；编辑于星期二\15点57分2级较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染1级溃疡无感染本文档共54页；当前第15页；编辑于星期二\15点57分3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)本文档共54页；当前第16页；编辑于星期二\15点57分5级全足坏疽本文档共54页；当前第17页；编辑于星期二\15点57分临床表现一.症状：①间歇性跛行：为下肢早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行走或休息后使症状缓解。②休息痛：是病变中期表现，多局限在足趾或趾远端，夜间尤甚．卧床时疼痛加剧，下肢下垂可缓解。③肢端溃疡坏疽：是病变进一步发展的结果。有3种类型：湿性坏疽：肢端表现局部组织糜烂。形成溃疡，深入肌层，甚至破坏骨质．形成脓腔．排除较多分泌物。干性坏疽：局部皮肤暗褐色．出现缺血性坏死，皮肤肌腱干燥坏死。混合性坏疽：即有湿性坏疽又有干性坏疽。本文档共54页；当前第18页；编辑于星期二\15点57分二.体征①小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失；②神经营养障碍体征：皮肤干燥．裂隙。痛觉减弱或消失。感觉神经减弱或消失，容易受外伤感染。形成神经损害顽同性溃疡。临床表现本文档共54页；当前第19页；编辑于星期二\15点57分检查周围血管病变周围神经病变足底压力检查踝肱指数测定触诊、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查风险筛查、预防治疗

ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压

正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死本文档共54页；当前第20页；编辑于星期二\15点57分治疗糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案。主要治疗原则包括：控制糖尿病改善血液循环防治感染治疗末梢神经功能障碍外科处理本文档共54页；当前第21页；编辑于星期二\15点57分一般资料：16床，周群柱，男，58岁，工人入观时间：2014-05-2117点35分入观方式：轮椅现病史：患者因“右下肢肿胀疼痛2周”收治入观，2周前患者出现右下肢肿胀，疼痛伴发热，在外院诊治，诊断为“右踝蜂窝织炎”。查随机血糖为：20.6mmol/L,尿常规示：尿糖3+。入观诊断：右下肢感染，骨髓炎，2型糖尿病，高血压，心功能不全。出观时间：2014-05-2819点个案查房本文档共54页；当前第22页；编辑于星期二\15点57分Page

23既往史个人史家族史高血压14年，未规律用药，药名不详。右股骨上段及踝上，右胫骨上端，右胫腓骨下段骨折史。心功能不全，肝癌术后，丹毒病史。出生于当地，无外地居留史，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。父亲有糖尿病。过敏史否认药物及食物过敏史。本文档共54页；当前第23页；编辑于星期二\15点57分1、食欲尚可，每日主食约四两2、睡眠5-6小时/日，夜间右肢疼痛影响睡眠。（疼痛分级2级）3、大便1-2次/日4、小便白天5-6次,夜间4-6次5、生活不能完全自理（机体活动能力1度）生活状况及自理程度本文档共54页；当前第24页；编辑于星期二\15点57分1、精神状态:尚可2、对疾病认识：缺乏

3、心理状态：焦虑4、家庭社会关系：住观察室期间缺乏家庭成员的陪护。5、经济能力:有职工医保心理社会状况本文档共54页；当前第25页；编辑于星期二\15点57分体格检查：T:38.8C;Bp140/88mhg;P96次/分；R20次/分；神志清，精神可，右下肢股前，股内侧、膝下至足背可见大片皮肤色素沉着，干燥脱屑，右股内侧皮肤增厚结痂，表面粗糙；右踝关节外翻畸形，右足靴区肿胀明显，有外踝有一大小约4cm的切口，向内探及约3.5cm深，可探及骨膜。足跟外侧、右踝皮下可触及波动感；右足背可见一直径约为3cm的软组织包块，其中心可见陈旧性破溃灶，触之质韧，无波动感。右足靴区局部皮温增高，压痛阳性，凹陷性水肿（+）。本文档共54页；当前第26页；编辑于星期二\15点57分实验室检查2014年5月21日糖化血红蛋白：9.0尿糖：3+本文档共54页；当前第27页；编辑于星期二\15点57分实验室检查2014年5月23日血常规本文档共54页；当前第28页；编辑于星期二\15点57分生化全套实验室检查2014年5月23日本文档共54页；当前第29页；编辑于星期二\15点57分小三阳也就是说确定乙肝病毒感染，病毒数量少，病毒复制低下，传染弱.实验室检查2014年5月23日输血前八项本文档共54页；当前第30页；编辑于星期二\15点57分本文档共54页；当前第31页；编辑于星期二\15点57分治疗方案本文档共54页；当前第32页；编辑于星期二\15点57分治疗方案

抗炎换药胰岛素控制血糖本文档共54页；当前第33页；编辑于星期二\15点57分2014年5月22日血糖住院期间的变化本文档共54页；当前第34页；编辑于星期二\15点57分2014年5月23日本文档共54页；当前第35页；编辑于星期二\15点57分2014年5月24日本文档共54页；当前第36页；编辑于星期二\15点57分2014年5月25日本文档共54页；当前第37页；编辑于星期二\15点57分2014年5月26日本文档共54页；当前第38页；编辑于星期二\15点57分2014年5月27日本文档共54页；当前第39页；编辑于星期二\15点57分2014年5月28日本文档共54页；当前第40页；编辑于星期二\15点57分Whatcanwedo?本文档共54页；当前第41页；编辑于星期二\15点57分体温升高：与感染有关疼痛：与糖尿病足、伤口感染有关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关有跌倒的危险

：与糖尿病足、高血压用药有关营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关该患者存在的主要护理问题本文档共54页；当前第42页；编辑于星期二\15点57分皮肤完整性受损

与糖尿病足有关焦虑

与病情严重担心预后有关知识缺乏

缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识生活自理能力缺陷

与身体虚弱、糖尿病足有关。潜在并发症低血糖该患者存在的主要护理问题本文档共54页；当前第43页；编辑于星期二\15点57分护理目标患者体温下降，住院期间体温恢复正常患者疼痛有所缓解患者感染得到控制，不要加重患者住院期间未发生跌倒、坠床患者在指导下能够说出糖尿病饮食患者焦虑有所缓解患者能够说出糖尿病足的预防知识及自我护理的知识患者住院期间未发生低血糖本文档共54页；当前第44页；编辑于星期二\15点57分症状护理活动指导饮食指导用药指导发热、疼痛、糖尿病足心理护理对该患者采取的主要护理措施本文档共54页；当前第45页；编辑于星期二\15点57分本文档共54页；当前第46页；编辑于星期二\15点57分患者21日入观时测体温38.8度，遵医嘱予以物理降温，复测体温38度，22点测体温38.5度，汇报医生予以消炎痛栓半枚塞肛，复测体温37.5度遵医嘱使用抗生素，对患者进行用药指导严格观察患者创面情况，敷料是否干燥，有无渗液，周围皮肤情况，皮肤颜色，肿胀程度，皮温变化，感觉变化，有无新的破溃等保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦避免腿上的伤口受压，保持床单清洁、平整、干燥。嘱患者抬高患肢嘱患者多饮水，及时更换衣服，防止被汗浸湿本文档共54页；当前第47页；编辑于星期二\15点57分将患者的床栏拉上，嘱患者下床时，动作要慢，先在床边坐一会再下床。饮食指导。控制总热量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例心理护理。情绪安抚，消除其紧张、恐惧、急躁、焦虑等不良情绪，以精心的护理、耐心的解答健康指导监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔（诺和锐），教其经常更换注射部位，避免引起硬结。鼓励患者力争血糖餐前<6.1,餐后2h<9.0mmol/L。本文档共54页；当前第48页；编辑于星期二\15点57分糖尿病足病预防五大关键要点

（美国ADA推荐的5P原则）PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查

ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋