张学武高尿酸血症与痛风学习班讲课

一个越来越受到关注的话题发病率各地不一发病机制尚未完全清楚常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议各国指南略有区别本文档共75页；当前第1页；编辑于星期一\14点46分高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。本文档共75页；当前第2页；编辑于星期一\14点46分高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压概述本文档共75页；当前第3页；编辑于星期一\14点46分痛风

本文档共75页；当前第4页；编辑于星期一\14点46分范畴与概念

晶体性关节炎的一种

单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的一组综合征痛风本文档共75页；当前第5页；编辑于星期一\14点46分无症状高尿酸血症≠痛风病痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约有5%-12%的高尿酸血症(HUA)患者最终发展成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平

痛风本文档共75页；当前第6页；编辑于星期一\14点46分

痛风性关节炎（Goutyarthritis)

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织本文档共75页；当前第7页；编辑于星期一\14点46分痛风关节炎的发病机制本文档共75页；当前第8页；编辑于星期一\14点46分肾脏对尿酸的排泄

肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过、近曲肾小管重吸收和主动分泌。尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前仍不清楚。近年来研究发现，有一些尿酸盐转运蛋白参与了近曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制本文档共75页；当前第9页；编辑于星期一\14点46分高尿酸血症的相关基因由SLC22A12编码的URAT1与尿酸盐转运相关：MRP4UAT-1OATv1SMCTOAT2-OAT5本文档共75页；当前第10页；编辑于星期一\14点46分高尿酸血症患者发生痛风的机制NALP3识别尿酸结晶活化Caspase-1（即IL-1β转化酶）成熟的IL-1β分泌到胞外释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。本文档共75页；当前第11页；编辑于星期一\14点46分痛风急性发作诱因饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗12痛风性关节炎本文档共75页；当前第12页；编辑于星期一\14点46分临床特点

急、快、重、单一（戏剧性）、非对称

第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常痛风性关节炎本文档共75页；当前第13页；编辑于星期一\14点46分反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎本文档共75页；当前第14页；编辑于星期一\14点46分其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。本文档共75页；当前第15页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第16页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第17页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第18页；编辑于星期一\14点46分痛风本文档共75页；当前第19页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第20页；编辑于星期一\14点46分关节液检测

量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光辅助检查本文档共75页；当前第21页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第22页；编辑于星期一\14点46分影像学X线：B超：早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积辅助检查本文档共75页；当前第23页；编辑于星期一\14点46分痛风本文档共75页；当前第24页；编辑于星期一\14点46分痛风本文档共75页；当前第25页；编辑于星期一\14点46分临床诊断标准1急性痛风性关节炎发作一次以上2在1天内炎症进展高峰3单关节炎发作4整个关节呈红色5第一跖跖关节疼痛或肿胀6单侧第一跖跖关节炎发作7单侧跗骨关节炎发作8痛风石（已证明或是怀疑）9高尿酸血症10X线片显示非对称性的关节肿胀11X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12发作时关节液生物学培养为阴性

须满足至少6条或以上标准

美国风湿病学会急性痛风的分类标准本文档共75页；当前第26页；编辑于星期一\14点46分痛风的治疗

本文档共75页；当前第27页；编辑于星期一\14点46分几个国内外指南的比较高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治疗指南2006EULAR共识2006中国专家共识中华风湿病痛风指南20092009本文档共75页；当前第28页；编辑于星期一\14点46分多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预本文档共75页；当前第29页；编辑于星期一\14点46分治疗目的

预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。理想血尿酸值为300umol/L以下本文档共75页；当前第30页；编辑于星期一\14点46分综合性治疗

并发症的治疗综合性一般治疗急性期治疗间歇期治疗本文档共75页；当前第31页；编辑于星期一\14点46分一般治疗

低嘌呤饮食多饮水

碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗本文档共75页；当前第32页；编辑于星期一\14点46分

为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。（尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；

pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在）将尿pH维持在范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。

碱化尿液本文档共75页；当前第33页；编辑于星期一\14点46分急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤饮食消炎止痛AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应本文档共75页；当前第34页；编辑于星期一\14点46分消炎止痛药物治疗尽快控制关节炎症反应秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素35本文档共75页；当前第35页；编辑于星期一\14点46分秋水仙碱的使用高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南用于急性发作BSR&BHPR治疗指南剂量应为0.5mgbid或qd。用于急性发作或预防复发。EULAR共识急性发作：0.5mg，tid预防复发：0.5-1mg/d中国专家共识中华风湿病痛风指南急性发作：首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。

或低剂量（如0.5mgBid）使用，但第1天可合用NSAIDs

本文档共75页；当前第36页；编辑于星期一\14点46分糖皮质激素的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南控制急性痛风性关节炎发作BSR&BHPR治疗指南单关节急性痛风:关节腔内注射口服、肌肉或静脉注射:不能耐受NSAIDs和其他治疗效果不好的患者EULAR共识关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作安全而有效中国专家共识中华风湿病痛风指南用于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者，单关节急性痛风:关节腔内注射。多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼松20－30mg/d。

本文档共75页；当前第37页；编辑于星期一\14点46分间歇期的治疗

本文档共75页；当前第38页；编辑于星期一\14点46分降尿酸治疗指征

反复发作关节炎痛风石尿酸性肾结石、尿酸性肾病广泛痛风石沉积39本文档共75页；当前第39页；编辑于星期一\14点46分

控制血尿酸<

357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在<297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害40本文档共75页；当前第40页；编辑于星期一\14点46分血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南小于6mg/dlBSR&BHPR治疗指南300mmol/L以下EULAR共识≤360μmol/L中国专家共识中华风湿病痛风指南小于6mg/dl本文档共75页；当前第41页；编辑于星期一\14点46分降尿酸药物

种类

适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好有严重事件报告42本文档共75页；当前第42页；编辑于星期一\14点46分别嘌醇的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治疗指南从50~100mg/天开始，每几周增加50~100mg。视肾功能的情况调整剂量最终达到治疗目标（SUA<300mmol/L）。最大剂量900mg/天。EULAR共识起始剂量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg中国专家共识中华风湿病痛风指南初始剂量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日剂量在300mg以内，也可1次服用）。

本文档共75页；当前第43页；编辑于星期一\14点46分苯溴马隆的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治疗指南丙磺舒（200~800mg/天）可用于肾功能正常的患者。苯嗅马隆（50~200mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。EULAR共识用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者中国专家共识中华风湿病痛风指南初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。

本文档共75页；当前第44页；编辑于星期一\14点46分

安全合理使用降尿酸药降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性 45本文档共75页；当前第45页；编辑于星期一\14点46分无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图

无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常本文档共75页；当前第46页；编辑于星期一\14点46分目前药物的局限性肝损害肾功能不全慎用肾结石问题白细胞降低

本文档共75页；当前第47页；编辑于星期一\14点46分高尿酸血症及痛风与饮食本文档共75页；当前第48页；编辑于星期一\14点46分尿酸的代谢外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加本文档共75页；当前第49页；编辑于星期一\14点46分饮食与血尿酸的关系备受关注认识不清观点不一本文档共75页；当前第50页；编辑于星期一\14点46分含嘌呤饮食低嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克中嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量75-150毫克高嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量150-1000毫克本文档共75页；当前第51页；编辑于星期一\14点46分哪些饮食影响血尿酸？酒类（啤酒、白酒、红酒）咖啡、茶含糖饮料奶制品、富含嘌呤饮食及蛋白质维生素C本文档共75页；当前第52页；编辑于星期一\14点46分啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：第三次全国健康和营养调查本文档共75页；当前第53页；编辑于星期一\14点46分酒精对血尿酸的影响排除其他危险因素的干扰后啤酒使血尿酸明显增高（0.46/serving/d）白酒使血尿酸明显增高（0.29/serving/d）红酒使血尿酸轻度下降（0.04/serving/d）总酒精摄入量与血尿酸升高呈正相关（0.27/serving/d）本文档共75页；当前第54页；编辑于星期一\14点46分酒精对血尿酸的影响乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响血尿酸啤酒是所有酒类中含嘌呤最高的，且富含鸟嘌呤核苷酸，该核苷酸是最易吸收的非酒精成分对血尿酸有重要影响红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等，可减轻酒精对尿酸的影响本文档共75页；当前第55页；编辑于星期一\14点46分咖啡、茶对血尿酸的影响每天饮4-5杯咖啡，血尿酸降低0.26mg/dl每天饮6杯以上咖啡，血尿酸降低0.43mg/dl咖啡因和茶对血尿酸无影响本文档共75页；当前第56页；编辑于星期一\14点46分果糖对血尿酸的影响含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，从而增加血尿酸。果糖使ATP加速分解为AMP果糖在肝脏通过ATP磷酸化，磷酸的消耗限制了ATP从AMP的再生本文档共75页；当前第57页；编辑于星期一\14点46分维生素C对血尿酸的影响入组184例随机双盲对照治疗组给与维生素C每日500mg观察2月血尿酸平均降低0.5mg/dl本文档共75页；当前第58页；编辑于星期一\14点46分进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响14809例问卷调查男性6932人，女性7877人比较进食某种饮食最多与最少的差距肉食：0.48mg/dl；海产品：0.16mg/dl奶制品：-0.21mg/dl本文档共75页；当前第59页；编辑于星期一\14点46分进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响总蛋白质摄入对血尿酸无影响与不喝奶比较，每天饮鲜奶1杯以上，血尿酸降低0.25mg/dl，最少每天进食1杯酸奶，血尿酸降低0.26mg/dl。本文档共75页；当前第60页；编辑于星期一\14点46分结论肉类及海鲜与痛风发作正相关低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险适当进食嘌呤含量高的蔬菜及动植物蛋白质不增加痛风发作风险本文档共75页；当前第61页；编辑于星期一\14点46分结论不同食物所含嘌呤种类不同不同嘌呤的生物利用度不同RNA的生物利用度大于DNA腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤本文档共75页；当前第62页；编辑于星期一\14点46分总结啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用维生素C可降尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大奶制品有降尿酸作用本文档共75页；当前第63页；编辑于星期一\14点46分2011年ACR最新共识2011年美国风湿病学会（ACR）通过Pubmed检索了2005年2月至2011年2月前发表的全部英文文献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级（GRADE），在2006年EULAR指南的基础上对痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。此次更新共有26条建议，其中10条针对诊断，16条涉及治疗。共识于2011年11月在PostgraduateMedicine及ThePhysicianandSportsmedicine正式刊出。

本文档共75页；当前第64页；编辑于星期一\14点46分本文档共75页；当前第65页；编辑于星期一\14点46分1.强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风性关节炎有意义。2.通过化学方法或偏振光显微镜证实关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准。3.不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛风，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。本文档共75页；当前第66页；编辑于星期一\14点46分4.强调了关节内抽出滑液常规进行尿酸盐晶体检测的重要性。5.急性痛风性关节炎可与感染同时存在。6.发病年龄<25岁或有家族史者应进行肾脏排泄尿酸能力的评估。本文档共75页；当前第67页；编辑于星期一\14点46分8.痛风患者发生肾结石的可能性大，已有肾结石的患者应进行结石相关的检查。9.影像学检查可能有助于痛风的鉴别诊断，但不适于早期或急性痛风性关节炎的诊断，除非高度怀疑有骨折存在。10.强调应对痛风的危险因素进行评估。本文档共75页；当前第68页；编辑于星期一\14点46分1.痛风的最佳治疗方案应联合非药物治疗和药物治疗两方面，并根据以下方面进行调整：特殊危险因素（血尿酸水平，急性发作史，影像学指征）临床分期（急性痛风性关节炎，间歇期痛风，慢性痛风性关节炎）一般危险因素（年龄，性别，肥胖，节食，饮酒，升尿酸药物，药物相互作用，肾功能及合并症等）2.患者教育（如调整生活方式和饮食结构，长期治疗的依从性，预防降尿酸治疗初期痛风发作等）是痛风治疗的核心。3.预防或逆转加重病情的因素：如肥胖，高血脂，高血压，高血糖及吸烟等。本文档共75页；当前第69页；编辑于星期一\14点46分4.秋水仙碱，非甾体抗炎药（NSAIDs），糖皮质激素可作为急性发作期治疗的一线药物。需根据病人情况（是否合并慢性肾病、胃肠道疾病等）对药物进行选择。上述治疗推荐持续7-10d。5.小剂量秋水仙碱（首次剂量1.2mg，1小时后0.6mg）对急性发作期患者有效，不良反应少，但因起效较慢，推荐小剂量持续应用7-10d直至红肿完全消退。大剂量秋水仙碱不推荐使用。6.单关节或少关节炎的急性发作，关节腔抽液和注射长效糖皮质激素能有效的缓解疼痛且不良反应少。本文档共75页；当前第70页；编辑于星期一\14点46分7.降尿酸治疗的指征是：急性痛风复发（发作>1次/年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治疗需终身维持