急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理本文档共46页；当前第1页；编辑于星期二\14点15分目录01020304何为缺血性脑卒中何为静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗的流程静脉溶栓治疗的护理本文档共46页；当前第2页；编辑于星期二\14点15分01何为缺血性脑卒中本文档共46页；当前第3页；编辑于星期二\14点15分缺血性脑卒中约占脑卒中的60%-80%。最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。一、缺血性脑卒中的定义本文档共46页；当前第4页；编辑于星期二\14点15分二、缺血性脑卒中的常见症状一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧或双侧视力丧失/模糊一侧面部麻木或口角歪斜眩晕伴呕吐说话不清或理解语言困难既往少见的严重头痛呕吐双眼向一侧凝视意识障碍或抽搐本文档共46页；当前第5页；编辑于星期二\14点15分怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医FaceDroopingArmweaknessSpeechdifficultyTimetocall120面瘫，口角歪斜肢体无力言语不清迅速求助本文档共46页；当前第6页；编辑于星期二\14点15分三、缺血性脑卒中的常见发病机制血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死脂质斑块破裂，血栓形成本文档共46页；当前第7页；编辑于星期二\14点15分年龄男性较女性多有无房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史，有无家族史有无吸烟、酗酒60岁以上的人发病率高性别既往史嗜好四、缺血性脑卒中的危险因素有无肥胖、运动减少生活习惯本文档共46页；当前第8页；编辑于星期二\14点15分脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死缺血性脑卒中是严重危及生命的急症本文档共46页；当前第9页；编辑于星期二\14点15分02何为静脉溶栓治疗本文档共46页；当前第10页；编辑于星期二\14点15分关键作用恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通一、静脉溶栓治疗的定义本文档共46页；当前第11页；编辑于星期二\14点15分提高对脑卒中的认识和急救意识了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性民众要知道发病后立即就诊力争在3～4.5h治疗时间窗内溶栓降低病残率死亡率本文档共46页；当前第12页；编辑于星期二\14点15分发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者二、静脉溶栓治疗的适应症本文档共46页；当前第13页；编辑于星期二\14点15分既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史近3月有头颅外伤史近3周有胃出血或泌尿系统出血史近2周有大型外科手术史近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史

三、静脉溶栓治疗的禁忌症本文档共46页；当前第14页；编辑于星期二\14点15分近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。三、静脉溶栓治疗的禁忌症本文档共46页；当前第15页；编辑于星期二\14点15分血小板计数＜100000血糖＜2.7mmol/L收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病妊娠不合作三、静脉溶栓治疗的禁忌症本文档共46页；当前第16页；编辑于星期二\14点15分并发症四、静脉溶栓治疗后的并发症15423颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）系统性出血血管再闭塞血管源性水肿过敏反应皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克本文档共46页；当前第17页；编辑于星期二\14点15分颅内出血本文档共46页；当前第18页；编辑于星期二\14点15分系统性出血牙龈出血皮肤黏膜出血鼻腔出血本文档共46页；当前第19页；编辑于星期二\14点15分血管再闭塞再闭塞溶栓后本文档共46页；当前第20页；编辑于星期二\14点15分血管源性水肿不对称唇水肿厚嘴唇大舌头本文档共46页；当前第21页；编辑于星期二\14点15分03静脉溶栓治疗的流程本文档共46页；当前第22页；编辑于星期二\14点15分患者医生护士用药一、静脉溶栓治疗前准备本文档共46页；当前第23页；编辑于星期二\14点15分准确描述病情、既往史、手术史1234患者、家属信任医生，积极配合配合抽血、建立静脉通道配合输氧、心电监护患者准备本文档共46页；当前第24页；编辑于星期二\14点15分快速判断是否脑卒中确定起病时间神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分）开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）医生准备本文档共46页；当前第25页；编辑于星期二\14点15分病情评估（意识、生命体征，注意GCS评分和呼吸道通畅）抽血、建立静脉通道输氧、心电监护协助患者行CT检查患者、家属的宣教及心理护理护士准备本文档共46页；当前第26页；编辑于星期二\14点15分Rt-PA（3小时内）用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％不少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水冲管重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)------爱通力（规格：20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）用药准备本文档共46页；当前第27页；编辑于星期二\14点15分二、静脉溶栓治疗的流程本文档共46页；当前第28页；编辑于星期二\14点15分用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控制、计算滴速）三、静脉溶栓治疗的用药注意事项本文档共46页；当前第29页；编辑于星期二\14点15分04静脉溶栓治疗的护理本文档共46页；当前第30页；编辑于星期二\14点15分生命体征的监测

病情的变化监测

防止损伤及出血观察出血征象一、静脉溶栓治疗的特殊护理相关并发症的护理本文档共46页；当前第31页；编辑于星期二\14点15分密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。生命体征的监测本文档共46页；当前第32页；编辑于星期二\14点15分详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。病情变化的监测本文档共46页；当前第33页；编辑于星期二\14点15分避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管及大静脉置管。尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。防止损伤及出血本文档共46页；当前第34页；编辑于星期二\14点15分皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血。消化道系统：呕血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）观察有无出血征象本文档共46页；当前第35页；编辑于星期二\14点15分当患者在溶栓24小时内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并配合及时采取相应的检查和救治措施。头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。相关并发症的护理——颅内出血本文档共46页；当前第36页；编辑于星期二\14点15分如出现皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。如出现牙龈出血，应避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱条填塞。如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。相关并发症的护理——系统性出血本文档共46页；当前第37页；编辑于星期二\14点15分如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗组胺药物治疗。如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。相关并发症的护理——血管源性水肿本文档共46页；当前第38页；编辑于星期二\14点15分在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。相关并发症的护理——过敏反应本文档共46页；当前第39页；编辑于星期二\14点15分15423生活护理饮食指导心理护理康复指导健康教育二、静脉溶栓治疗后的一般护理本文档共46页；当前第40页；编辑于星期二\14点15分保持病室环境清洁、安静、安全，空气流通，温湿度适宜。急性期卧床休息，每2H协助变换一次体位。保持肢体功能位，协助肢体被动运动。做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理。生活护理本文档共46页；当前第41页；编辑于星期二\14点15分给予低盐低脂，高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡饮食，限制动物油脂的摄入。进食明显呛咳或有吞咽障碍者，给予糊状流质或半流质饮食，必要时溶栓24小时后遵医嘱鼻饲。饮食指导本文档共46页；当前第42页；编辑于星期二\14点15分向患者讲解疾病的发病原因及相关危险因素，嘱患者积极调整心态、稳定情绪。向患者讲述疾病的发展、预后，消除患者紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心，积极配合治疗。心理护理本文档共46页；当前第43页；编辑于星期二\14点15分脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，4