心肺复苏新理念副本

心肺复苏新理念20122010AHA心肺复苏急救指南2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议

启东市第二人民医院袁雁峰

本文档共87页；当前第1页；编辑于星期一\15点17分

2003年6月27日，在联合会杯的比赛中喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死院外SCD的存活率仅5%

（美国）

40%SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下

80%SCD发生在家里1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心源性猝死的严重性

本文档共87页；当前第2页；编辑于星期一\15点17分明晰疾病发生发展机制有利于疾病的干预，这也是一直吸引临床医生和科研人员孜孜不倦、努力探究的原因。但疾病的发生机制多较为复杂，不过也并非“雁过留声不留痕”，大量的临床实践和科学研究总能窥其一角。心律失常在临床上很常见，某些心律失常甚至可危及生命，因此探究心律失常发病机制对于预防和治疗具有重要意义。明晰致命性心律失常或猝死（SCD）机制已不是捕风捉影本文档共87页；当前第3页；编辑于星期一\15点17分自主神经系统对心律失常的产生、维持和干预有重要的作用，为当前心电生理领域研究的热点问题之一。大量研究表明，自主神经与致命性心律失常或心源性猝死（SCD）有密切联系。本文档共87页；当前第4页；编辑于星期一\15点17分心脏的交感神经和副交感神经的分布心脏接受交感神经和副交感神经（迷走神经）的双重支配，其中心室肌迷走神经的分布特点使其容易受缺血损伤的影响，缺血时缺血区迷走神经活动减弱，交感活动增强。当发生透壁性心梗时，梗死区远端交感神经和迷走神经均受损，形成去神经支配的高敏状态，表现为心室肌不应期缩短和兴奋性增强，易发生室性心律失常。本文档共87页；当前第5页；编辑于星期一\15点17分两侧自主神经对心脏各部分的支配有左右优势，而且分布也不均匀。研究表明左、右颈交感神经接受刺激后具有不同的生理效应，这与其在心脏的分布不同有一定的关系。（见下图，左、右交感神经不同的生理效应）右侧交感神经心脏右侧窦房结兴奋，降低心率失常的易感性左侧交感神经心脏左侧和大部分右心室，血压升高，心肌收缩力增强，增加心率失常的易感性。本文档共87页；当前第6页；编辑于星期一\15点17分机制一/自主神经系统平衡失调与室性心律失常心肌电生理稳定性有赖于自主神经系统张力的平衡，多数病理情况下交感神经兴奋促使或加重室性心律失常的发生，而迷走神经张力加强可减少其发生。因此，通过调节自主神经张力可以抑制室性心律失常的发生。本文档共87页；当前第7页；编辑于星期一\15点17分当心肌缺血时，可使自主神经功能异常，从而导致心律失常的发生。研究证明，心肌缺血时，交感神经张力高，从而导致心电不稳定性增加和室颤（VF）阈值显著降低。交感神经张力的升高增加心律失常易感性的机制比较复杂。心脏代谢活动增强、冠状血管尤其是内皮受损血管的收缩以及前后负荷的改变等破坏了心脏氧供需比例的间接因素，对心脏电生理的直接作用都是其中的重要因素。本文档共87页；当前第8页；编辑于星期一\15点17分儿茶酚胺浓度的升高可触发环核苷酸及蛋白激酶调控的瀑布效应，进而改变短暂钙内流的空间异质性，导致心肌复极的离散度增大。这一负性效应可增加室颤的易感性。急性心肌梗死时心肌组织中去甲肾上腺素大量聚集，可导致恶性心律失常的发生及加速心肌细胞坏死。目前认为去甲肾上腺素增加心肌细胞钙内流为其促发缺血再灌注性VF（室颤）及加速缺血心肌坏死的机制之一。本文档共87页；当前第9页；编辑于星期一\15点17分心衰时交感神经兴奋性增强可使心肌钙内流增加，促发延迟后除极，还可通过延长动作电位时程（APD）促发早期后除极（EAD）；交感神经刺激所引起的传导与不应期的不均一改变，容易引起折返性室性心律失常。另外心衰时心肌内RAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）全面激活，其中肾素、血管紧张素II可能通过细胞信号转导机制或通过提高肾上腺素能活性而导致心律失常。本文档共87页；当前第10页；编辑于星期一\15点17分机制二/交感神经重构与室性心律失常•在心脏损伤过程中，心脏交感神经也可能受损，随之发生异常修复，表现为心脏交感神经的空间分布和密度发生变化，即交感神经重构。如心肌梗死后可发生交感神经重塑现象，且与室性心律失常和SCD的发生密切相关。本文档共87页；当前第11页；编辑于星期一\15点17分交感神经功能障碍心肌梗死或纤维化产生的心肌损伤，通过阻断穿过损伤区域的神经轴突使正常心肌发生去神经支配。无结构性心脏病的心衰、冠心病和室速患者中观察到类似的交感神经功能障碍现象。这些病例可能是由于交感神经异质性产生电的异质性，并且诱发室性心律失常的发生。然而心律失常发生机制可能会更复杂，因为其对交感拮抗剂（β受体阻滞剂）的反应并不一致。本文档共87页；当前第12页；编辑于星期一\15点17分神经芽生心脏交感神经过度芽生是围梗死期VF和SCD的重要机制。心肌梗死后神经芽生，当输注外源性神经生长因子（NGF）后，加强、加速了神经再生的幅度，也导致SCD的高发生率。外源性NGF通过作用于星状神经节促进心脏交感神经生长心脏神经分布密度显著增加，同时有局部缺失。其密度增加的区域主要位于梗死中心和无毛细血管分布的纤维化区域，而芽生主要在交感神经轴突，其芽生密度与心律失常直接相关。本文档共87页；当前第13页；编辑于星期一\15点17分去神经支配区域显示交感高敏感性，部分可能与神经芽生有关。其他心肌损伤后伴发的交感神经和电现象还包括：神经生长因子的上调，交感神经支配的分布异质性，以及去神经支配、神经分布密度增加和正常神经密度区域间电的异质性。本文档共87页；当前第14页；编辑于星期一\15点17分交感神经分布密度增加如何促发心律失常的机制尚不明确，但交感神经末稍密度增加确实可以在交感兴奋过程中促进交感神经递质的释放。自主神经重构与心肌细胞的异质性电重构相关，从而导致神经分布密度增加区域的动作电位延长。并且，交感神经递质的急性释放可能使兴奋性和不应性的异质性更加明显，这可能与心律失常容易发生有关。本文档共87页；当前第15页；编辑于星期一\15点17分机制三/交感神经与QT间期改变NGF（外源性神经生长因子）注入左侧星状神经节可以延长QT期间和室性心律失常发作时间，增加猝死危险性。QT间期在冬季达到峰值（当年10月~处年1月）最长和最短QT期间差为6ms。冬季QT间期增加正好与这个阶段猝死发生率增加相一致，二者间潜在的相互作用值得进一步研究。与植入ICD（植入式心律转复除颤器）的患者相反，在那些适合植入ICD而没有植入的患者，观察到类似现象，提示冬季猝死增加的机制是由于发生室性心律失常，并通过ICD预防。本文档共87页；当前第16页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏指南绪言前次（2005）心肺复苏指南距今已8年，8年来出现了新情况：猝死呈现全球性升高趋势心肺复苏的成功率差异性明显AED已加入心肺复苏的救治中部分循证医学的结果与前截然不同迫切需要新的指南本文档共87页；当前第17页；编辑于星期一\15点17分心脏骤停现分为三期：心电期：此期多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续4~10min，需高质量心肺复苏（CPR）增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差，长时间缺血引起代谢异常心肺复苏新理念2010本文档共87页；当前第18页；编辑于星期一\15点17分心脏骤停现分为三期：心电期：此期多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续4~10min，需高质量心肺复苏（CPR）增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差，长时间缺血引起代谢异常心肺复苏新理念2010技术关键：早期除颤有效按压本文档共87页；当前第19页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第20页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏(CPR):A-B-C更改为C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第21页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏(CPR):A-B-C更改为C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第22页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏(CPR):A-B-C更改为C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CAB心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第23页；编辑于星期一\15点17分胸外按压（C）要点：按压频率：≥100bpm按压幅度：≥5cm(儿童>1/3)按压后：胸廓回弹每人时间：2min交换间隔：<10s按压/通气：30:2（呼吸时间：约1s）心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第24页；编辑于星期一\15点17分心肺复苏心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第25页；编辑于星期一\15点17分仰头提颏法开放气道(A)：两种方法心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第26页；编辑于星期一\15点17分仰头提颏法托举下颌法（疑有外伤）开放气道(A)：两种方法心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第27页；编辑于星期一\15点17分仰头提颏法托举下颌法（疑有外伤）开放气道(A)：提高气道通畅心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第28页；编辑于星期一\15点17分6/26/2023——多按压，少通气按压:通气==30:2通气时间：每次约1s潮气量：足够（500cc）高级气道通气：1次/6-8s与胸外按压不同步监测CO2分压波形：评估按压质量人工通气(B)团队施救心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第29页；编辑于星期一\15点17分6/26/2023——多按压，少通气按压:通气==30:2通气时间：每次约1s潮气量：足够（500cc）高级气道通气：1次/6-8s与胸外按压不同步监测CO2分压波形：评估按压质量人工通气(B)团队施救单人施救心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第30页；编辑于星期一\15点17分监测CO2分压波形：评估按压质量自主呼吸出现插管前插管后CPR插管后CPR12.5mmHg25mmHg40mmHg心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第31页；编辑于星期一\15点17分监测CO2分压波形：评估按压质量自主呼吸出现插管前插管后CPR插管后CPR12.5mmHg25mmHg40mmHg心肺复苏ABC→CAB本文档共87页；当前第32页；编辑于星期一\15点17分胸前捶击暂无除颤器证实室速（包括无脉性）不应延误心肺复苏和电击心肺复苏ABC→CAB要点：正中线、胸骨下1/3垂直距胸壁20cm用力、1次本文档共87页；当前第33页；编辑于星期一\15点17分急救成人生存链:加强及四步变五步本文档共87页；当前第34页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫+2010（新）取消：看、听和感觉呼吸（2005）

变为：反应：无呼吸：无或不正常脉搏：<10s（仅限医务人员）急救成人生存链:加强及四步变五步本文档共87页；当前第35页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫+2010（新）取消：看、听和感觉呼吸（2005）

变为：反应：无呼吸：无或不正常脉搏：<10s（仅限医务人员）急救成人生存链:加强及四步变五步寻找AED，启动急救系统本文档共87页；当前第36页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫早期CPR+按压速率：≥

100bpm按压幅度：≥5cm胸部回弹减少中断避免过度通气急救成人生存链:加强及四步变五步本文档共87页；当前第37页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫早期CPR早期除颤+尽早除颤：可在CPR前，<3min单次电击：减少连续电击，随即CPR双相波：120~200J单相波：360J急救成人生存链:加强及四步变五步本文档共87页；当前第38页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++急救成人生存链:加强及四步变五步为增加复苏后存活率，实施：多学科、综合、完整的治疗体系，包括：心肺复苏和神经系统支持（例如：急诊PCI和低温）本文档共87页；当前第39页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++急救成人生存链:加强及四步变五步1.优化心肺功能和重要器官灌注2.恰当转运3.治疗ACS和其他可逆病因4.低温治疗，促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍本文档共87页；当前第40页；编辑于星期一\15点17分早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++急救成人生存链:加强及四步变五步UA或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：150mg~300mg本文档共87页；当前第41页；编辑于星期一\15点17分本文档共87页；当前第42页；编辑于星期一\15点17分终止室颤的除颤技术DC（手动除颤：体外）ICD（自动除颤：体内）AED（自动除颤：公共）WCD（自动除颤：穿戴）本文档共87页；当前第43页；编辑于星期一\15点17分为挽救大量的院外猝死，AED应运而生，AED是体外自动除颤器，其安置于公共场所，供公众抢救猝死者使用。1999年FDA批准AED应用AED：公众体外自动除颤器本文档共87页；当前第44页；编辑于星期一\15点17分目击者发现猝死迅速取到AED贴好电极片AED语音提示指导操作AED：公众体外自动除颤器本文档共87页；当前第45页；编辑于星期一\15点17分2000年克林顿推广AED技术消防队30%警车49%公共场所69%赌场74%AEDAED：公众体外自动除颤器本文档共87页；当前第46页；编辑于星期一\15点17分植入式心律转复除颤器ImplantableCardiovisionDefibrillator本文档共87页；当前第47页；编辑于星期一\15点17分VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料SCD简介本文档共87页；当前第48页；编辑于星期一\15点17分室性心动过速（VentricularTachycardia简称VT）右室流出道室速：为腺苷敏感性室速，呈左束支传导阻滞图形（LBBB)。左室流出道室速：为折返性室速、触发性室速和自律性室速，呈右束支传导阻滞图形（RBBB）心室颤动（VentricuarFibrillation简称VF）：为折返激动、自律性异常和触发活动所至，心电图呈连续、不规则且振幅不等的波动。尖端扭转型室速（简称TdP）发作时QRS波振幅、波峰呈周期性改变。本文档共87页；当前第49页；编辑于星期一\15点17分Brugada综合症：1、是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发性、遗传性心电疾病。2、心电图具有特征性的三联症①RBBB,②右胸导联（V1-V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高，③T波倒置。3、临床因室颤或多形性室速引起反复晕厥，甚至猝死。4、主要分布在亚洲，东南亚国家发生率最高。本文档共87页；当前第50页；编辑于星期一\15点17分本文档共87页；当前第51页；编辑于星期一\15点17分Moss,NEJM2000;342398ICD治疗先天性QT延长综合症12岁男孩LQTS和心脏骤停史，再次发生晕厥，一年前植入ICD，分析ICD记录结果为TdP成功终止本文档共87页；当前第52页；编辑于星期一\15点17分2001年6月29日(星期五)本文档共87页；当前第53页；编辑于星期一\15点17分2001年6月30日(星期六)8:00am

DickCheney

接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止

乔治华盛顿大学医院本文档共87页；当前第54页；编辑于星期一\15点17分本文档共87页；当前第55页；编辑于星期一\15点17分2001年7月2日(星期一)上午

美国白宫总统椭圆型办公室本文档共87页；当前第56页；编辑于星期一\15点17分亡羊补牢不足取中国百姓也是人莫因省钱被指控遵循指南少纠纷小结

——致医生本文档共87页；当前第57页；编辑于星期一\15点17分留得青山在不怕没柴烧猝死你一个全家把殃遭小结

——致患者本文档共87页；当前第58页；编辑于星期一\15点17分

无法完全遵循指南原因:穷本文档共87页；当前第59页；编辑于星期一\15点17分ICD猝死高危

药物本文档共87页；当前第60页；编辑于星期一\15点17分抗心律失常药物的安全性问题

及稳心颗粒治疗中的优势

本文档共87页；当前第61页；编辑于星期一\15点17分心律失常的治疗1.药物治疗2.非药物治疗（1）兴奋与刺激迷走神经（2）电学：①起搏器：根治缓慢性治疗快速性②除颤：体外手动：DC体外自动：AED穿戴式：WCD体内自动：ICD③消融术：射频、冷冻、超声…….

根治某些快速心律失常（3）外科本文档共87页；当前第62页；编辑于星期一\15点17分抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB本文档共87页；当前第63页；编辑于星期一\15点17分其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl中医中药本文档共87页；当前第64页；编辑于星期一\15点17分试验药物结果药物BHAT(1981)心得安（2年）MI后死亡率由10%→6%CAST(1989)英卡胺，氟卡胺莫雷西嗪（10-18月）死亡率：氟英（4.5%），安慰剂（1.2%）莫雷西嗪在CASTⅡ明显增加死亡SWORD(1996)D-索他洛尔MI后死亡率由2.7%→4.6%DIAMONO(1998)dofetilideMIEF低，心衰死亡率无改变DESICA(1994)胺碘酮心衰者死亡率由41%→34%总死亡率由7%→4%EMIAT(1997)胺碘酮/安慰剂无统计差异近年来抗心律失常常用药物进行的试验心律失常治疗药物竞选的之路本文档共87页；当前第65页；编辑于星期一\15点17分

CAST(CardiacArrythmiaSuppressionTrial)心律失常抑制试验结论：Ⅰ类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状性室性心律失常患者增加患者猝死和病死率Re：NEnglJmed,1989,321:406-412

JAmcollcardiol,1991,18:14-19,20-28

Circulation,1995,91:79-83试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的心律失常能否降低心律失常性的病死率试验对象：（n＝2309）心梗后6天至2年内，室早≥6次/小时1727例患者（75％）进入主试验平均随访10个月。本文档共87页；当前第66页；编辑于星期一\15点17分CAST试验本文档共87页；当前第67页；编辑于星期一\15点17分IDoNotKnow！本文档共87页；当前第68页；编辑于星期一\15点17分看中医在心律失常上的崛起有时候放弃也是一种选择

与其在一条路上苦苦挣扎不如另辟捷径换一种方式看问题！本文档共87页；当前第69页；编辑于星期一\15点17分

中药治疗心律失常中医药治疗心律失常的前景可观辨证论治，整体上对病人进行调节改善神经体液因素从阴阳盛衰，精神情志方面入手改变病人易发心律失常的病理状态中药具有较低的副作用和毒性，且致心律失常作用较低本文档共87页；当前第70页；编辑于星期一\15点17分本文档共87页；当前第71页；编辑于星期一\15点17分

稳心颗粒抗心律失常

稳心颗粒是治疗心律失常首选中成药！本文档共87页；当前第72页；编辑于星期一\15点17分稳心颗粒临床疗效1.稳心颗粒与心律平临床症状缓解的有效率本文档共87页；当前第73页；编辑于星期一\15点17分2.稳心颗粒与心律平对心电图记录到的心律失常疗效稳心颗粒临床疗效本文档共87页；当前第74页；编辑于星期一\15点17分3.稳心颗粒与心律平对Holter记录到的心律失常疗效稳心颗粒临床疗效本文档共87页；当前第75页；编辑于星期一\15点17分4.稳心颗粒对Holter记录