抗菌药物优化应用培训班

细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs本文档共88页；当前第1页；编辑于星期二\15点44分PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌耐药机制：产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性本文档共88页；当前第2页；编辑于星期二\15点44分抗菌药物优化应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药---无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:优化抗生素治疗---选药、剂量、疗程、给药间隔---本文档共88页；当前第3页；编辑于星期二\15点44分抗菌药物临床应用的指导原则

（卫办医政发〔2009〕38号）

耐药率低于30%－放心耐药率超过40%－慎重耐药率超过50%－药敏

耐药率超过75%－暂停本文档共88页；当前第4页；编辑于星期二\15点44分基本药物目录中的抗菌药物青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基药307与省增补150.xls本文档共88页；当前第5页；编辑于星期二\15点44分抗菌药物的作用机制本文档共88页；当前第6页；编辑于星期二\15点44分G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁——β-内酰胺类对人和动物毒性低β-内酰胺类抗菌作用机制本文档共88页；当前第7页；编辑于星期二\15点44分青霉素类发展历程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构，在其基础上进行结构修饰：天然青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂本文档共88页；当前第8页；编辑于星期二\15点44分又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80万U～200万U/日，儿童为每日3万U～5万U/kg，分3～4次给药静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分2～4次给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴青霉素G本文档共88页；当前第9页；编辑于星期二\15点44分青霉素G对大多数G+细菌和G¯球菌有强大杀菌作用，对G¯杆菌作用弱多数细菌对青霉素G不易产生耐药性金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性金葡菌产生一种β-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G¯杆菌也能产生β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。本文档共88页；当前第10页；编辑于星期二\15点44分青霉素G

适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。其中青霉素为以下感染的首选药物：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等脑膜炎双球菌不产青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）钩端螺旋体病回归热白喉与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎本文档共88页；当前第11页；编辑于星期二\15点44分过敏反应过敏性休克血清病样反应皮肤过敏反应机制青霉素降解产物及高聚物杂质引起过敏反应预防询问过敏史皮肤过敏试验国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试过敏反应治疗就地抢救撤离过敏源,尽可能减少吸收0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮质激素扩容升压呼吸支持一般治疗H1受体拮抗剂青霉素酶肌肉注射预防并发症青霉素Ｇ不良反应本文档共88页；当前第12页；编辑于星期二\15点44分注射用苯唑西林属于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各种感染：包括败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。也可用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌内注射成人一日4～6g，分4次给药；静脉滴注成人一日4～8g，分2～4次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。小儿体重40kg以下者，每6小时按体重给予12.5～25mg/kg，体重超过40kg者予以成人剂量。本文档共88页；当前第13页；编辑于星期二\15点44分注射用氨苄西林属于广谱氨基青霉素青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代，脂溶性增加对肠球菌作用较强，对其它Ｇ+球菌的作用不如青霉素对流感杆菌、部分大肠埃希菌及变形杆菌等G¯杆菌敏感，但不如氨基糖苷类适用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。本文档共88页；当前第14页；编辑于星期二\15点44分阿莫西林胶囊属于广谱氨基青霉素抗菌谱同氨苄西林，但对粪场球菌、沙门菌属作用较强，不被胃酸破坏，皮疹较少适用于敏感菌（不产β内酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染泌尿生殖道感染皮肤软组织感染急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染急性单纯性淋病也可与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌

本文档共88页；当前第15页；编辑于星期二\15点44分广谱酰脲（苯咪唑）青霉素包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌谱广，对G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌，均具有良好的抗菌活性，对脆弱杆菌等厌氧菌也有一定活性；临床上主要应用于各种G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌为主的相关感染，可作为绿脓和肠杆菌科等社区特异性病原菌感染的经验治疗；与氨基糖甙类抗生素联用，是院内中重度感染经验性治疗的有效选择方案本文档共88页；当前第16页；编辑于星期二\15点44分复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂本文档共88页；当前第17页；编辑于星期二\15点44分本文档共88页；当前第18页；编辑于星期二\15点44分头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟本文档共88页；当前第19页；编辑于星期二\15点44分头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

头孢唑啉第二代头孢菌素

头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮

头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟头孢菌素本文档共88页；当前第20页；编辑于星期二\15点44分有一定的肾毒性，导致近曲小管细胞损害第一代>第二代>第三代氨基糖苷类和一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性过敏反应药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克与青霉素之间可能有交叉过敏（10%）头孢药物不良反应本文档共88页；当前第21页；编辑于星期二\15点44分一代头孢对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄等本文档共88页；当前第22页；编辑于星期二\15点44分头孢唑啉一代头孢中对G+菌最强适用于治疗敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。外科手术前的常用预防用药本文档共88页；当前第23页；编辑于星期二\15点44分头孢氨苄、头孢羟氨苄均为口服制剂适用于敏感细菌所致的尿路感染、皮肤软组织感染以及急性扁桃体炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等主要不良反应为恶心、上腹部不适等胃肠道不良反应本文档共88页；当前第24页；编辑于星期二\15点44分二代头孢对G¯菌作用明显增强、抗菌谱较第一代广兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）对β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性代表药物：头孢呋辛、头孢克洛临床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、肾盂肾炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨关节软组织等感染。注射用头孢呋辛是外科手术前的常用预防用药。本文档共88页；当前第25页；编辑于星期二\15点44分三代头孢对G+菌作用不如第一、二代对G¯菌如肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用对β-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效用于G¯杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮本文档共88页；当前第26页；编辑于星期二\15点44分头孢曲松半衰期长，是唯一可一天一次给药的头孢菌素在脑脊液中有较高浓度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。单剂可治疗单纯性淋病。本文档共88页；当前第27页；编辑于星期二\15点44分四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟本文档共88页；当前第28页；编辑于星期二\15点44分其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）本文档共88页；当前第29页；编辑于星期二\15点44分对G-杆菌有强效，对部分G+（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用使用注意事项：在碱性环境中，其抗菌作用显著增强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）氨基糖甙类本文档共88页；当前第30页；编辑于星期二\15点44分庆大霉素抗菌谱广，抗菌作用强，对绿脓杆菌作用较强，与阿洛西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用肾毒性适用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用本文档共88页；当前第31页；编辑于星期二\15点44分抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效耐钝化酶，对肠道G¯杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定尤其适用于治疗G¯杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。阿米卡星（丁胺卡那霉素）本文档共88页；当前第32页；编辑于星期二\15点44分链霉素对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用可用于结核病、鼠疫（首选）、布氏杆菌病与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染本文档共88页；当前第33页；编辑于星期二\15点44分本文档共88页；当前第34页；编辑于星期二\15点44分喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。本文档共88页；当前第35页；编辑于星期二\15点44分代表药物第一代第二代第三代第四代诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌谱G-杆菌肺浓度低毒性大G-杆菌为主毒性＜Ⅰ代G-杆菌、G+球菌、支原、衣原、军团菌抗TB应用范围尿路、肠道感染不适合全身治疗各系统感染G-杆菌各系统感染CAPPRSP各系统感染厌氧菌喹诺酮类药物本文档共88页；当前第36页；编辑于星期二\15点44分常用氟喹诺酮类药物抗结核活性比较（µg/ml）药物MIC范围MIC50MIC90MBCCPFX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0OFLX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0LVFX0.25~0.50.25~2.00.5~1.00.5~1.0SPFX0.12~0.50.250.50.5MOFX0.12~0.50.50.5-注：MBC最低杀菌浓度本文档共88页；当前第37页；编辑于星期二\15点44分对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物不良反应引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害老年病人、肾功能减退或CNS疾病的患者易发生肾功能减退患者应调整剂量以防体内蓄积可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂偶可引起心电图QT间期延长使用喹诺酮类药物注意事项本文档共88页；当前第38页；编辑于星期二\15点44分泌尿生殖系统感染主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上呼吸道感染环丙沙星主要适用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌及G-所致下呼吸道感染伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选志贺菌属肠道感染腹腔、胆道感染及盆腔感染需与抗厌氧菌药物合用喹诺酮类适应症本文档共88页；当前第39页；编辑于星期二\15点44分对G-、G+菌抗菌活性不强，主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肝肠循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎大环内酯类本文档共88页；当前第40页；编辑于星期二\15点44分本文档共88页；当前第41页；编辑于星期二\15点44分红霉素青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等静脉滴注时速度要缓慢本文档共88页；当前第42页；编辑于星期二\15点44分罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素细胞及组织穿透力强适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、军团菌对流感嗜血杆菌

、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性适用于敏感葡萄球菌、链球菌属和肺炎链球菌所致的轻、中度感染，如咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮肤软组织感染克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染本文档共88页；当前第43页；编辑于星期二\15点44分硝基咪唑类代表药物：甲硝唑、替硝唑对厌氧菌、阿米巴、滴虫等作用强，主要用于抗厌氧菌及原虫感染还可用于预防盆腔手术、腹外伤手术等术后感染妊娠早期不宜应用（腹腔给药致胎儿死亡，有致突变作用）本文档共88页；当前第44页；编辑于星期二\15点44分单细胞真菌圆形或卵圆形酵母菌（yeast）

双相性(dimorphic)多细胞真菌菌丝和孢子，丝状菌(filamentousfungus)交织成团或霉菌（mold）真菌本文档共88页；当前第45页；编辑于星期二\15点44分双相性本文档共88页；当前第46页；编辑于星期二\15点44分烟曲霉土曲霉黄曲霉构巢曲霉黑曲霉菌本文档共88页；当前第47页；编辑于星期二\15点44分医学重要的酵母菌（yeast）分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

条件致病的酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌

非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隐球菌属新型隐球菌毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头状毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属本文档共88页；当前第48页；编辑于星期二\15点44分医学重要的霉菌（mold）分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌曲霉菌属

非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉

黄曲霉黑曲霉土曲霉

镰刀霉

茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢接合菌

根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属暗色孢霉属

链格孢霉属

万氏霉属

双极菌属

弯孢属本文档共88页；当前第49页；编辑于星期二\15点44分白念 热带念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AFMF-MicafunginAF-Anidulafungin本文档共88页；当前第50页；编辑于星期二\15点44分ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35抗真菌药物本文档共88页；当前第51页；编辑于星期二\15点44分抗真菌药物代表药物：制霉素、氟康唑氟康唑抗菌谱广，对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效氟康唑可透过血脑屏障，脑脊液药物浓度可达血浓度的50~60%。炎症时可更高，可用于隐球菌性脑膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治疗口腔粘膜、消化道及阴道念珠菌病本文档共88页；当前第52页；编辑于星期二\15点44分其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B本文档共88页；当前第53页；编辑于星期二\15点44分常用品种名称药效学特点克林霉素金葡菌所致骨关节及呼吸道感染及抗厌氧菌感染磷霉素抗菌谱广、安全性好，脑脊液中浓度高复方磺胺甲噁唑尿路感染、肺孢子虫病、耳鼻喉感染等呋喃妥因下尿路感染及皮肤粘膜感染其它抗菌药物本文档共88页；当前第54页；编辑于星期二\15点44分抗菌药物不良反应毒性反应：神经毒性、肾毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药相对多见发热：一般在用药后7～12天主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退本文档共88页；当前第55页；编辑于星期二\15点44分经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡苯唑西林，头孢唑啉克林霉素、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等大面积烧伤葡、绿脓阿洛西林／哌拉西林或头孢曲松环丙等肠杆菌科±氨基苷±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡本文档共88页；当前第56页；编辑于星期二\15点44分吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑（院外）克林霉素吸入肺炎肠杆菌科哌拉／阿洛＋甲硝唑庆大＋克林／甲硝唑（院内）厌氧菌经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第57页；编辑于星期二\15点44分保留导尿肠杆菌科氨苄西林／阿洛西林（哌拉西林）头孢曲松尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌环丙沙星妇产科手术大肠、B链阿洛西林／哌拉西林头孢呋辛、头孢曲松流产分娩后肠球＋甲硝唑＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科阿洛西林／哌拉西林头孢曲松脆弱类杆菌＋甲硝唑氨基甙类＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡、肠杆菌人工替代物念珠菌阿洛西林／哌拉西林头孢曲松±氨基苷绿脓氟康唑喹诺酮±氨基苷

经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第58页；编辑于星期二\15点44分经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药<2m肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大B链阿洛、头孢曲松肠球菌2m-10y流感杆菌肺球氨苄西林头孢曲松脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球大剂量青头孢曲松脑外手术后金葡、绿脓苯唑西林肠杆菌科+头孢曲松本文档共88页；当前第59页；编辑于星期二\15点44分经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药

<3d肺球、A链大剂量青头孢曲松>4d同脑外手术后同脑外手术后

本文档共88页；当前第60页；编辑于星期二\15点44分经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链大剂量青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、哌拉西林／阿洛西林头孢曲松＋甲硝唑乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+克林霉素手术创伤后金葡、肠杆菌科苯唑西林+哌拉／阿洛西林万古+头孢曲松

本文档共88页；当前第61页；编辑于星期二\15点44分咽炎A组溶血性链球菌青霉素红霉素会咽炎流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林+克拉维酸，头孢呋辛

鼻窦炎肺链、氨苄西林阿莫西林+克拉维酸A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌小儿细菌性支气管炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体阿莫西林，阿莫西林+克拉维酸，头孢克罗成人急性支气管炎肺炎支原体、流感嗜血杆菌大环内酯类氟喹诺酮类成人慢性支气管炎肺炎链球菌急性加重流感嗜血杆菌、阿莫西林+克拉维酸哌拉西林，阿络西林，卡他莫拉菌头孢克洛，大环内酯经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第62页；编辑于星期二\15点44分2个月内肺炎链球菌、青霉素，氨苄西林头孢曲松流感嗜血杆菌、+一、二代头孢Ｇ-、金葡菌2ｍ－6岁流感嗜血杆菌、青霉素，氨苄西林头孢曲松肺炎链球菌、+一、二代头孢肺炎支原体青霉素年龄>6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林克拉维酸，头孢呋辛经验疗法（儿童肺炎）感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第63页；编辑于星期二\15点44分院外感染、肺炎链球菌青霉素，氨苄西林红霉素+头孢呋辛不嗜酒、流感嗜血杆菌大环内脂无流感肺炎支原体院外感染肺炎链球菌流感嗜血杆菌阿莫西林±庆大霉素头孢唑啉，阿莫西林克拉维酸肺炎支原体金葡菌院内感染G-、青霉素氨苄西林头孢曲松金葡菌哌拉西林，阿洛西林，大环内酯+一、二代头孢气管切开G-、绿脓哌拉西林，阿洛西林金葡菌头孢呋辛±氨基糖苷环丙沙星经验疗法（成人肺炎）感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第64页；编辑于星期二\15点44分胆道感染大肠埃希菌、氨苄西林(或哌拉、阿洛)头孢曲松或氟喹诺酮类肠球菌±氨基糖苷类±甲硝唑或克林霉素厌氧菌头孢呋辛肾盂肾炎大肠埃希菌、哌拉、阿洛头孢呋辛、头孢曲松（首次发作）肠球菌±氨基糖苷类或氟喹诺酮类奇异变形杆菌肾盂肾炎大肠埃希菌、头孢呋辛、头孢曲松哌拉、阿洛（反复发作）肠球菌、克雷伯或氟喹诺酮类±氨基糖苷类奇异变形杆菌肾周脓肿肠杆菌科、苯唑西林头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松金葡菌或左氧等氟喹诺酮类±氨基糖苷类

经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药本文档共88页；当前第65页；编辑于星期二\15点44分易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，如消化链球菌头孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢拉定，头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛，阿洛西林胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松，头孢呋辛，阿洛西林阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛或阿洛西林妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松、阿洛西林+甲硝唑本文档共88页；当前第66页；编辑于星期二\15点44分经验选择抗菌药物的考虑因素抗菌药物的药动学、药效学特点生理特点（妊娠、哺乳、新生儿）、肝肾功能等年龄因素（老年、儿童）老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择不同年龄的患者常见病原菌的种类不同感染部位膈以上的感染以G+菌为主膈以下的感染以G-菌为主皮肤和软组织感染以G+球菌为主本文档共88页；当前第67页；编辑于星期二\15点44分利用抗菌药物的药动学特点分布（1）骨组织：克林霉素、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、SMZ/TMP（3）血/脑屏障：青霉素、阿洛西林、链霉素、氟康唑（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素排泄肾脏排泄：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上胆道排泄：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。本文档共88页；当前第68页；编辑于星期二\15点44分本文档共88页；当前第69页；编辑于星期二\15点44分本文档共88页；当前第70页；编辑于星期二\15点44分抗生素疗效PK/PD预测指标氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC浓度依赖型链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、恶唑烷酮、阿齐霉素AUC24/MIC时间依赖型（长PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC时间依赖型（短PAE）药物PK/PD参数抗生素本文档共88页；当前第71页；编辑于星期二\15点44分%T>MIC的临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%本文档共88页；当前第72页；编辑于星期二\15点44分时间依赖性药物抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。这类药物有：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。本文档共88页；当前第73页；编辑于星期二\15点44分%T＞MIC的最大化

增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物本文档共88页；当前第74页；编辑于星期二\15点44分抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10；AUC/MIC≥125这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素浓度依赖性药物本文档共88页；当前第75页；编辑于星期二\15点44分特殊人群—老年患者老年人的生理特点： 脂肪增多﹑水份减少血浆白蛋白水平降低肝血流量减少肾脏萎缩﹑肾功能减退老年人应用抗菌药