巡讲抗菌药物使用与管理

主要内容123

临床应用的基本原则

临床应用的分级管理

临床应用管理的相关文件4

抗菌药物管理的意义本文档共61页；当前第1页；编辑于星期一\14点36分1

抗菌药物管理的意义本文档共61页；当前第2页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物临床应用管理的重要意义本文档共61页；当前第3页；编辑于星期一\14点36分减少医疗保健费用预防或最大程度减少细菌耐药性的产生减少不良反应获得最佳疗效重要意义本文档共61页；当前第4页；编辑于星期一\14点36分抗感染药物抗肿瘤药物心血管系统药物电解质/酸碱平衡及营养药神经系统用药0%10%20%30%40%50%44.9%15.9%4.7%4.3%4.1%2012年药品不良反应监测报告本文档共61页；当前第5页；编辑于星期一\14点36分一个健康“噩梦”“灾难性的威胁”即将到来本文档共61页；当前第6页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物耐药性迅速发展亟须预警卫生官员惊恐地发现，细菌开始对一种强有力的药物——碳青霉烯类抗菌药物出现了耐药性。相关机构正在关注一种鲜为人知的耐药细菌的迅速增加——耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CREs）。CREs能感染膀胱、肺和血液，可引发致命的感染性休克，几乎一半感染者死亡。它能逃脱几乎所有抗生素的打击，其中也包括碳青霉烯类抗生素，这种药曾被认为是细菌治疗的终极手段。英国发布的分析报告称如果抗生素无效，诸如髋关节置换等常规手术可能要以1/6的死亡率告终。本文档共61页；当前第7页；编辑于星期一\14点36分滥用抗生素危害堪比毒品需要协调一致的集体行动来应对过度和滥用抗生素，针对这些药物耐药性上升已令人担忧。他指出“政府的行动管理抗生素比毒品定罪更合适、更容易发挥作用。”美国北卡的杜克大学的JonnyAnomaly博士认为：他警告：至少抗生素耐药性的感染有能力殃及其他人，使治疗疾病的费用更昂贵，这种抗生素耐药性感染常是致命的。本文档共61页；当前第8页；编辑于星期一\14点36分滥用抗生素危害堪比毒品

全世界的政府应该终止在对抗违禁药品诸如可卡因、海洛因这种不可取胜的战斗中浪费资源，而应将这些钱用于制止抗生素的滥用，它对人类健康造成了更严重的威胁。一位重要的伦理学家在《医学伦理》杂志中指出：本文档共61页；当前第9页；编辑于星期一\14点36分产生耐药性的关键---抗菌药物的应用一世界各地过度使用，尤其是针对轻微感染过度使用抗菌药物二因缺乏合理治疗而滥用抗菌药三因资金短缺不能完成疗程而导致用量不足本文档共61页；当前第10页；编辑于星期一\14点36分

目前我国临床抗菌药物使用情况造成费用增加，耐药菌产生，不良反应增加，造成社会危害。普遍、量大、时间长、不规范的预防用药、资源浪费不重视或不了解PK/PD的意义，用药剂量、途径、分配方案和疗程比较随意本文档共61页；当前第11页；编辑于星期一\14点36分临床常见抗菌药物不合理应用过分依赖抗菌药物，忽视了外科处理。过早的停止有效治疗发生不良反应仍继续用药细菌产生耐药后继续用原来的药物不必要的联合应用用药途径不当剂量不足或过量无并发症的病毒性疾病应用了抗菌药物对抗菌谱不了解而选用了无效的抗菌药物不合理用药情况本文档共61页；当前第12页；编辑于星期一\14点36分我们应思考:

最佳给药方案

最佳给药途径（剂型）最佳给药剂量

最佳给药周期给什么药？怎么给？给多少？给多久？如何实现合理使用本文档共61页；当前第13页；编辑于星期一\14点36分抗菌药治疗失败的主要原因治疗失败原因病人相关原因药物原因微生物相关的原因依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病不适当给药途径

给药剂量不当选择药物不当药物失活病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足本文档共61页；当前第14页；编辑于星期一\14点36分药代、药效、抗菌谱、不良反应人体正常菌群、常见致病菌机体状态、脏器功能、免疫状态药物病原机体抗菌药物临床应用的基础本文档共61页；当前第15页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物、致病菌与机体的关系机体抗菌药物

致病菌不良反应感染吞噬免疫吸收、分布、代谢、排泄耐药抗菌作用本文档共61页；当前第16页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物使用的理想目标

选药、给药途径、给药方案合理避免导致病人体内菌群失调

剂量和疗程合理，防止产生耐药菌预防和减少毒副作用

有效控制感染，达到最佳疗效

理想目标本文档共61页；当前第17页；编辑于星期一\14点36分2

临床应用的基本原则本文档共61页；当前第18页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物临床应用的基本原则治疗性应用的基本原则细菌性感染用药指征查明感染病原病原种类及细菌药敏结果选药按照抗菌作用特点及体内过程特点选药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案本文档共61页；当前第19页；编辑于星期一\14点36分选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生本文档共61页；当前第20页；编辑于星期一\14点36分举例：第一、二、三、四代头孢菌素比较

本文档共61页；当前第21页；编辑于星期一\14点36分举例：胆汁中的抗菌药物浓度比较

本文档共61页；当前第22页；编辑于星期一\14点36分品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围制定。给药途径依据疾病的部位与严重程度给药次数依据PK/PD原理制定疗程体温正常、症状消退后72-96小时联合用药联合应用要有明确指征在制订治疗方案时应遵循的原则本文档共61页；当前第23页；编辑于星期一\14点36分浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物PK/PD旨在研究某一给药剂量的时间-效应过程

依据PK/PD浓度依赖性者时间依赖性且抗菌活性持续时间较长者时间依赖性且半衰期较短者此种分类为不同药物的给药方案设计提供重要依据本文档共61页；当前第24页；编辑于星期一\14点36分浓度依赖型抗菌药物的特点及应用

分类

特点

举例

氨基糖苷类氟喹诺酮类两性霉素B

甲硝唑①抑菌活性随C升高而增强；当

Cmax>MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。②有较显著的PAE。③C低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。

氨基糖苷类日剂量1次使用与传统方案相比，疗效不变或有所加强而某些耳、肾毒性显著减少。本文档共61页；当前第25页；编辑于星期一\14点36分时间依赖型且t1/2较短抗菌药物的特点及应用

分类

特点

举例青霉素头孢菌素氨曲南林可胺类恶唑烷酮类氟胞嘧啶①当C>MIC后，其抑菌作用不随C的升高而增强，而与C>MIC的

时间T相关。一般

24hr的T应维持在

50%～60%以上。②仅有一定的PAE或没有PAE。③<MIC的C一般无显著抑菌作用。

①t1/2>2h的头孢替坦、头孢尼西，推荐1～2g/次，2次/日。

②t1/2介于1～2h的头孢唑啉、头孢他啶、氨曲南，推荐2-3次/日。③其他头孢菌素和大多数青霉素t1/2为30-60min，推荐4～6g/次，3-4次/日。④头孢噻肟的效价甚高，只需每隔12h给药一次。本文档共61页；当前第26页；编辑于星期一\14点36分时间依赖型且t1/2较长抗菌药物的应用分类

举例大环内酯类（阿奇霉素）碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南）糖肽类（如万古霉素）唑类抗真菌药物（氟康唑）四环素、链阳霉素替考拉宁

厄他培南、亚胺培南、美罗培南对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示

较长的PAE，该类药物可适当延长给药间隔。

本文档共61页；当前第27页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物联合应用的指征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染。

3、2种或2种以上病原菌感染。

4、单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

5、需长程治疗，病原菌易产生耐药性的感染。

6、联合用药具有协同抗菌作用，可适当减少剂量，以减少毒性反应。联合应用指征本文档共61页；当前第28页；编辑于星期一\14点36分内科及儿科预防用药1种或2种病原菌一段时间内任何细菌原发疾病不能治愈或缓解预防有效预防无效原发疾病可治愈或缓解长期预防

免疫缺陷患者宜严密观察病情，一旦出现感染征兆在送标本作培养同时，首先给予经验治疗。预防性应用的基本原则本文档共61页；当前第29页；编辑于星期一\14点36分不宜常规预防性应用的情况应用肾上腺皮质激素等患者肿瘤心力衰竭中毒休克昏迷普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病不宜常规预防性应用本文档共61页；当前第30页；编辑于星期一\14点36分

预防用药基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物

外科围手术期的预防用药手术预防用药的目的：

1、预防手术后切口感染

2、清洁-污染或污染手术后手术部位感染

3、术后可能发生的全身性感染。

本文档共61页；当前第31页；编辑于星期一\14点36分抗菌药物的局部预防应用?诱导高耐药局部冲洗创面、伤口无确切预防效果，不予提倡

不应将全身性应用的抗菌药用于伤口局部本文档共61页；当前第32页；编辑于星期一\14点36分预防性应用抗菌素的适应证

1、时间长、创伤大、一旦感染后果严重如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术；Ⅰ类（清洁）手术2、有感染高危因素如糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄；

3、使用人工材料或人工装置如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换手术Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。Ⅰ类(清洁）切口手术时间较短者通常不预防使用

严重污染的Ⅲ、Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。本文档共61页；当前第33页；编辑于星期一\14点36分外科手术预防用药的选择

预防术后切口感染抗菌药物的选择视预防目的而定

预防手术部位感染或全身性感染1、依手术野污染或可能污染细菌种类选用；2、选疗效肯定、安全、使用方便，价格相对较低的品种。应针对金黄色葡萄球菌选用药物。常用药物品种与剂量头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松1-2g；头孢呋辛1.5g；甲硝唑0.5g本文档共61页；当前第34页；编辑于星期一\14点36分各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择注：*各种手术切口感染都可能由金黄色葡萄球菌引起，**包括螺钉、钢板、金属关节置换本文档共61页；当前第35页；编辑于星期一\14点36分葡萄球菌、链球菌感染预防克林霉素革兰氏阴性杆菌感染氨曲南头孢类药物过敏怎么办？进行人工心脏瓣膜置换永久性心脏起搏器置入人工关节置换手术耐甲氧西林葡萄球菌检出率高

万古霉素或去甲万古霉素预防本文档共61页；当前第36页；编辑于星期一\14点36分不同类别切口的感染率切口分类是决定是否进行预防应用的重要依据不同类别切口的感染率有显著不同，据统计

清洁切口1%

清洁-污染切口7%

污染切口20%

污秽-感染切口40%本文档共61页；当前第37页；编辑于星期一\14点36分1.清洁手术（Ⅰ类切口）—手术野为人体无菌部位—局部无炎症、无损伤—不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官—手术野无污染手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在特殊情况时可考虑预防用药

本文档共61页；当前第38页；编辑于星期一\14点36分临床应用专项整治活动要求

I类（清洁）切口手术预防用药比例≤

30%，其中：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术

原则上不预防使用抗菌药物

本文档共61页；当前第39页；编辑于星期一\14点36分2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）:—清洁-污染手术—呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术—或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺手术—开放性骨折或创伤手术

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野，故此类手术需预防用抗菌药物。本文档共61页；当前第40页；编辑于星期一\14点36分3.污染手术（Ⅲ类切口）:

—污染手术

—胃肠道、尿路、胆道：体液大量溢出

—开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术

术前已存在细菌性感染的手术：如：腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等

属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴，为治疗性应用

本文档共61页；当前第41页；编辑于星期一\14点36分抗菌素给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%应该在皮肤切开前0.5hr或麻醉诱导开始时使用本文档共61页；当前第42页；编辑于星期一\14点36分给药时机：清洁手术：术前0.5－2hr或麻醉开始时；

剖腹产术：术后，行脐带夹闭术后给予。持续时间：1、手术时间﹤2hr的清洁手术,术前用药1次即可,2、手术时间>3hr或失血量>1500ml，术中给予第2剂；3、总的预防用药时间≤24hr，个别情况48hr；4、清洁-污染手术预防用药也为24hr,必要时48hr；5、污染手术依据患者情况酌量延长。6、术前已形成感染者，应按治疗性应用原则而定。给药方法、给药时机和持续时间给药方法：静脉滴注

本文档共61页；当前第43页；编辑于星期一\14点36分肾功能减退肝功能减退哺乳期患者小儿患者妊娠期患者新生儿患者老年患者

特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况下的抗菌药物的应用本文档共61页；当前第44页；编辑于星期一\14点36分3

临床应用的分级管理本文档共61页；当前第45页；编辑于星期一\14点36分根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素抗菌药物临床应用的分级管理分级管理非限制使用限制使用特殊使用本文档共61页；当前第46页；编辑于星期一\14点36分经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级与非限制使用相比，药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限制使用级1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用级根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级分级管理原则抗菌药的具体分级目录由各省卫生厅统一制定并定期调整本文档共61页；当前第47页；编辑于星期一\14点36分

根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合考虑

分级管理办法一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用敏感时，选用限制使用

特殊使用

从严控制处方权特殊使用限制使用非限制使用住院医以上处方权处方权主治医以上副主任医以上本文档共61页；当前第48页；编辑于星期一\14点36分

特殊使用——副主任医师以上有处方权四代头孢碳青霉烯类抗真菌药物多肽类与其他头孢吡肟头孢噻利头孢匹罗亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净两性霉素B含脂制剂以上药品需倍加保护，对细菌耐药影响较大。本文档共61页；当前第49页；编辑于星期一\14点36分建立技术支撑系统技术支撑二级以上医院设置感染疾病科临床微生物室抗感染专业临床药师技术指导参与管理指导患者合理用药本文档共61页；当前第50页；编辑于星期一\14点36分

接受限制使用级的→使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级的→使用前微生物送检率≥80%。

使用特殊级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意；会诊人员为感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等高级职称的医师和抗感染专业临床药师担任。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例村卫生室、诊所和社区卫生服务站静脉输注使用抗菌药物的经县级卫生行政部门核准。几点需要注意的问题本文档共61页；当前第51页；编辑于星期一\14点36分

紧急情况下临床医师可以越级使用高于本人权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。24小时内需补办分级管理规定手续。本文档共61页；当前第52页；编辑于星期一\14点36分可越级使用的情况感染病情严重者免疫功能低下患者发生感染致病菌只对限制或特殊使用的抗菌药物敏感可越级使用的紧急或危重情况本文档共61页；当前第53页；编辑于星期一\14点36分

抗菌药临床应用管理的相关文件4本文档共61页；当前第54页；编辑于星期一\14点36分2009.3卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文件）2012.8卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（84号令）2013.5卫生部“