晕厥的诊断与治疗晕厥专家讲座

晕厥诊疗与治疗晕厥的诊断与治疗晕厥第1页一、晕厥定义晕厥的诊断与治疗晕厥第2页一、晕厥定义一过性广泛性脑供血不足所致短暂意识丧失状态(transientlossofconsciousness，T-LOC)，特点：发生快速、一过性（秒）、自限且完全恢复轻易与晕厥误诊临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIA）、代谢性疾病（低血糖、过分换气综合征）等晕厥的诊断与治疗晕厥第3页晕厥的诊断与治疗晕厥第4页概念区分1、眩晕：常伴以客观平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌；病人感到周围景物向一定方向转动或本身天旋地转；与晕厥主要区分就是有没有意识丧障碍。2、昏迷：是严重意识障碍，多因为高级神经中枢功效活动受损所引发；与晕厥判别关键点：意识丧失时间较长，不易快速逆转。3、休克：各种刺激原因引发全身急性血液循环障碍，使组织或器官微循环灌注不足而造成发生功效及结构障碍病理过程。一旦发生，连续时间长，后果严重；而晕厥连续时间较短，多能自行恢复意识。4、心脏骤停：心脏射血功效突然终止；发生之前没有任何前兆，10秒左右可出现意识丧失；经典表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁等。晕厥的诊断与治疗晕厥第5页二、晕厥分类及诊疗晕厥的诊断与治疗晕厥第6页二、(一)晕厥分类1.神经介导反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不经典晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥:心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥晕厥的诊断与治疗晕厥第7页(二)晕厥病因诊疗：神经介导反射性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥诊疗与治疗指南(年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,01:4-11.1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪担心、长时间站立诱发，并有经典表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。普通无心脏病史，青年人多见。机制：各种刺激经过迷走神经介导反射，造成外周血管扩张、静脉回流降低、心率减慢造成血压降低、脑部缺氧表现为动脉低血压伴有短暂意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征一个综合征。晕厥的诊断与治疗晕厥第8页2、情境性晕厥：发生于特定触发原因之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其它(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。晕厥的诊断与治疗晕厥第9页(二)晕厥病因诊疗：体位性低血压及直立不耐受综合征刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥诊疗与治疗指南(年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,01:4-11.1发生在起立动作后2晕厥时统计到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成血容量不足晕厥的诊断与治疗晕厥第10页(三)晕厥病因诊疗：心律失常性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥诊疗与治疗指南(年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,01:4-11.窦房结功效异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功效障碍药品诱发心律失常晕厥的诊断与治疗晕厥第11页(三)晕厥病因诊疗：心律失常性晕厥常见心电表现刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥诊疗与治疗指南(年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,01:4-11.清醒状态下连续性窦性心动过缓<40次／min重复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非连续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。晕厥的诊断与治疗晕厥第12页(三)晕厥病因诊疗：器质性心脏病或心肺疾病刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥诊疗与治疗指南(年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,01:4-11.梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压晕厥的诊断与治疗晕厥第13页三、辅助检验可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下（一）直立位评价（卧立位试验）晕厥的诊断与治疗晕厥第14页三、辅助检验（二）直立位评价（直立倾斜试验）诊疗反射性晕厥主要检验分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型反应对临床心脏停搏造成晕厥含有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏造成晕厥。晕厥的诊断与治疗晕厥第15页三、辅助检验（三）心电监测院内心电监测、Hoher植入性心电统计器(ILR)远程心电监测。晕厥的诊断与治疗晕厥第16页三、辅助检验（四）心脏电生理检验电生理检验敏感性和特异性不高不提议LVEF严重减低患者进行电生理检验，认为应植入ICD，而无须考虑晕厥机制。晕厥的诊断与治疗晕厥第17页四、辅助检验（五）心脏超声在以LVEF为基础危险分层中含有主要作用。明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检验，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。晕厥的诊断与治疗晕厥第18页四、辅助检验（六）运动试验适应证：运动过程中或运动后马上发生晕厥患者诊疗标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊疗。晕厥的诊断与治疗晕厥第19页四、辅助检验（七）精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥一过性意识丧失患者应进行心理评定。诊疗标准：倾斜试验同时统计脑电图和录像监测可用于诊疗假性晕厥或假性癫痫。晕厥的诊断与治疗晕厥第20页四、辅助检验（八）颈动脉窦按摩大于40岁不明原因晕厥提议CSM检验按摩颈动脉窦造成心脏停搏时间>3S和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊疗为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程连续心率和血压监测。颈动脉有斑块患者不能作CSM，以免引发脑栓塞。晕厥的诊断与治疗晕厥第21页四、辅助检验（九）神经评定可疑为癫痫患者考虑晕厥为ANF所致CT和MRI：简单晕厥应防止CT或MRI。要在神经系统评定基础上进行神经血管检验：没有研究表明颈部多普勒检验对经典晕厥有诊疗价值。注意“锁骨下窃血”综合症晕厥的诊断与治疗晕厥第22页五、治疗标准延长生命，预防躯体损伤，预防复发病因和机制评定决定最终治疗方案。针对病因隐形特异治疗和预防。病因不明，依据危险分层进行适当治疗晕厥的诊断与治疗晕厥第23页五、治疗1．预防策略：

其目标：降低晕厥事件发生频率及降低外伤。治疗标准：以宣传教育为主，勉励患者增加水钠摄入（天天最少2L液体和7g盐），尽可能防止触发原因，出现前驱症状时，马上平躺，屈伸手臂和小腿，防止外伤（与骨骼肌泵作用增加静脉回流相关）（一）反射性晕厥晕厥的诊断与治疗晕厥第24页五、治疗2．治疗方法：(1)物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非药品性“物理”治疗已经成为反射性晕厥一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者防止或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋症状时，强迫直立，逐步延长时间，“倾斜训练”可降低晕厥复发。（一）反射性晕厥晕厥的诊断与治疗晕厥第25页四、治疗2．治疗方法：(2)药品治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥药品疗效均欠佳。包含β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。β受体阻滞剂治疗机制：阻滞肾上腺素作用（晕厥前机体出现特征性血浆儿茶酚胺水平提升，儿茶酚胺释放能够矛盾性增加对心动过缓解低血压敏感性，激活心脏机械感受器）。（一）反射性晕厥晕厥的诊断与治疗晕厥第26页四、治疗对于心律失常性晕厥必须采取及时有效治疗,因为多数患者含有发生心源性猝死(SCD)潜在危险性。而致命性心律失常治疗办法包含药品和器械装置治疗。最惯用抗心律失常药品有β受体阻滞剂(美托洛尔)、钠通道阻断剂Ⅰ类抗心律失常药、Ⅲ类药品(胺碘酮)埋藏式心脏复律除颤器(ICD)可用于各种快速型心律失常(如心房颤动和心室颤动)。心导管射频消融可用于治疗阵发性室上性心动过速、预激综合征及心房颤动治疗,临床疗效必定永久性起搏器治疗

（二）心律失常性晕厥治疗晕厥的诊断与治疗晕厥第27页四、治疗药品所致自主神经功效障碍可能是体位性低血压最常见原因。治疗标准是防止不良反应;辅助治疗标准是采取单一或复合治疗,适当考虑个体患者基础条件。

(1)保持正常食盐和液体摄入量(2～2.5L/d)(2)抬高床头位置,以免睡眠时头位下沉