临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全治理评价标准及考核表扣 得工程 根本要求 缺陷内容 分分①科主任不生疏全面质量治理内容或不清楚科室1质量改进缺乏计科主任负责质量治理与持续改进工作，落实“方划性科主任负责质量治理与持续改进工作，落实“方划性案”内容要求，建立科室质量治理小组及工作制②缺科室质量管度，表达全面质量治理与持续改进理小组及制度③对重点质量问PDCA循条环开展有效质量缺治理活动陷扣①每月未开展自5查，无记录(质量分治理单项拒绝内2、科室质量治理小组按此标准进展自查，每月至容)少一次③科室质量存在问题改进力度不31次科室质量与安全例会，内容重复消灭无改进①未按规定召开要表达全面、全过程质量治理，有记录科室质量与安全量治理(50)例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未表达全面、全过程质量治理④未对医院质量小组查出的质量改①缺全员质量安全和业务培训4、制定并实施全员质量培训打算 ②科室人员2人以上对质量治理要求不生疏未认真执行“临、 1能娴熟运用“临床技术操作标准”及“医疗护床技术操作规 条医 理操作常规”指导临床工作 范”及“医疗护 缺疗 理操作常规” 陷标准(30)

2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级治理制度》《抗菌药物预防性应用的根本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施

①医师对原则和 扣制度内容不了解10②无合理使用抗 分生素的督查记录及处理措施①未落实《献血 条1、员工生疏《献血法》、《医疗机构临床用血管法《医疗机构缺理方法》，医院有临床用血治理标准，并落实到 临床用血治理办陷三、输 位血质量

法》等法规②未落实临床用 扣安全治理(30)

2、以卫生部《临床输血技术标准》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格把握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率90%,有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，敬重患者权益3、制定并认真落实发生输血反响的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反响与输血感染的报告处理标准及再核对流程，有处理记录及整改措施

血治理标准 3①医师对《标准》分内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督査记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率W90①未落实输血反响应急预案②输血不良反响或输血感染发生后未准时上报③无处理记录或相关资料四、 1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条 ①医护人员不掌 —医疗安全(30)

例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守握事故发生后紧“医疗过失及事故报告处理制度”，建立医疗差急封存病历及现场实物程序报告医务科，并准时登记、认真争论、要有医疗②未遵守“医疗法律、法规、规章学习、培训记录 过失及事故报告处理制度”③未建立医疗过失及事故登记本④未登记、争论发生的过失事故⑤无医疗法律法特别医疗信息发

条缺陷扣2.5分2报告，增加工作的危机感和机敬性

生后科室难以处置时未准时报告扣工程 根本要求 缺陷内容 分得标分四、医

3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的治理及观看，准时应准时上报

①未认真执《流程的条有关规定 缺②危重患者未准时组织全科争论 陷③科室对危重患者难以(30) 处置时未准时上报 3①对告知内容不了解 分②未落实告知程序4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加

③对入院患者要加强监强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落管，病情不稳定患者不实诊断、治疗、操作告知义务，充分敬重患者准外出，病悄较稳定患权益 者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录〔告知事项〕①缺科室急危重症患者应急处理预案5、处理急危重症患者的应急反响力量制定②科室人员对应急处理

预案不生疏③科室人员不能娴熟操有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯能确保按时到位五、医 1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容疗

作相关抢救设备④对急危重症患者未按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通①诊断不合理，依据不充分 条②缺鉴别诊断内容 缺质 ①无诊疗打算或不适宜 陷—量 2、诊疗方案的正确性制定诊疗打算，对诊疗打算进展适时评价争论调整诊疗打算〔检控 查打算、治疗打算〕要记载在病历中制 3、检查与处理的适宜性〔适应证、检查时

②未经争论或适时评 扣价、调整 3①医技检查工程 分机、适宜的间隔、是否有针对性等〕 〔CT、MRI、彩超等〕医技科室检查工程〔CT、MRI、彩超等〕与诊与患者病悄不相关治工作要相关。有创操作〔介入治疗、内镜、②有创操〔介入治疗、血管造影等〕工程与疾病诊治要适宜 内镜、血管造影、脏器穿刺等〕项U缺乏适宜性③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未依据检查结果对诊疗方案进展变更与调整①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗标准为根底，做到用药合理，无配伍禁忌，避开同类药品重复使用。抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培育与药敬检查结果的支持，对易发生不良反响的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反响要按制度规定准时上报、处理。严格执行卫生部法律法规，做到依法使用特别药品：首次使用当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。

培育与药敏检查结果的支持②发生药物过敏无记载③发生药物不良反响未按制度填表上报，病历中无分析、无记录④同类药物重复应用⑤应用与本病诊治无关的药物⑥对可能发生的药物不良反响与留意事项未向患者交待⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历⑨患者首次使用麻醉药书》并留存相关证件复印件13项核心制度知晓率到达100% 抽查考核不合格①查房次数缺乏②上级医师查房及记录六、 1、认真执行三级查房制度 内容不标准，未能结合本学科当前进展，对疾 条医 病的诊断治疗缺乏指导 缺疗 作用核 ①未执行“首诊医师负 陷心 责制”制 ②首诊医师拒绝诊治患 扣度(30)

2、严格落实首诊负责制度

者或消灭推诿患者现象 2③如属他科疾病，首诊 分医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师扣得工程 根本要求 缺陷内容分分六、医

3、认真执行死亡病例争论制度

①死亡病例未争论②争论时间超过规定期限 条疗核心制度(30)

4、疑难危重病例争论制度

(患者死亡1周内) 缺③病历中缺争论记录 陷④死亡病例争论记录不规扣范①对疑难危重病例未进展 3争论，无记录 分②疑难、危重病例争论记录不标准①会诊医师不具备会诊资5、会诊制度 格②会诊不准时①危重患者未进展书面及6、值班与交接班制度 床头交接班②交接班本存在漏交或漏接状况一①大中型手术未进展术前争论，无记录②术前争论不标准 条七、围理制度

1、术前争论制度

③患者术前预备不充分或 缺必查工程未做④预防性应用抗生素超出 陷规定规格准时限要求扣2、手术分级治理制度：科室依据科内具体①科室未制定手术分级管扣(40)状况确定本科大中型手术范圉，明确各级医师手术权限，特别状况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术山上级医师批准签发手术通知单，开展与大型手术山科主任批准签发手术通知单

理方法及各级医师手术权 2限范围 分②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师3、手术签字知情同意制度：患者知情同意

实施超权限范围手术④医师超越权限签发手术通知单书山术者或主管医师负责谈话及签字，①非规定人员与患方进展开展手术、大型手术、特定范围的手术山术询谈话及签字具备资格的上级医师、科主任负责谈话及②未履行告知义务，在未签字，术中意外处理及术中转变术式山术征得患者、家属或托付人者或术者托付其他手术人员负责谈话及签同意状况下进展手术或改字。对手术目的、必要性、危急性、并发变术式〔特别状况除外〕症等应进展充分说明，应使用能够理解的③手术知情同意书无上级语言，对患者及家属提出的问题要予以解医师签名答①科室未遵守手术操作规范4②术中消灭意外状况或改术中发生意外状况及转变术式要按规定流变术式未按规定要求进展程进展，落实术中查对制度。凡手术标本操作都应实施病理诊断，对于肿瘤或疑心肿瘤