有关肺栓塞诊治原则

急性肺血栓栓塞症（APTE）一、高紧急性肺栓塞发生办理1、RICU护理惯例()特护。()软食或鼻饲。3)绝对卧床歇息(归并下肢DVT者)。(4)监测脉、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。()动向监测心电图、动脉血气剖析。()易消化饮食。7)保持大便畅达，防止使劲。()绝对卧床歇息(对归并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者)。(2)呼吸循环支持治疗(有创或无，呼吸竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。()适合使用冷静剂(有忧虑和惊慌症状者)。(4)适合使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5)应用抗素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。()对右心能不全、心排血量降落但血压尚正常的患.1/13者可给子拥有必定肺血管扩充作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。()若出现血压降落，可增大剂量或使用其余血管加压量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，连续脉滴注持。)慎重使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩充、影响心排血量)。3.溶栓治疗适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②无论肺动脉栓栓塞部位及面积大小只需血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌输(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量降落)者；④原居心肺疾病的次大块肺血栓栓塞惹循环衰竭者；⑤有呼吸窘况症状(包含呼吸频次增添，动脉血氧饱和度降落等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦心动过速的患者。禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自觉性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、临盆、器官活检或不可以压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃道出；③15d内的严重创伤；⑤1个月内控压 (缩短压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；.2/1311.严重肝肾功能不全；2.糖尿病出血性视网膜病变；3出血性疾病；4.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年纪>75。溶栓药物及用法：①尿激酶：20000u／(kg·h)静脉滴注。②t—PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)50～1mg持续静脉滴注2h。4.抗凝治疗溶栓治疗结束后，每2～h定APTT，当APTT水平低于基线值的2倍(或)时可赐予口服华法林。华法林与肝素并用直到 IR达2.0～即可停用肝素。5.肺动脉血栓摘除术合用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完整拥，且有溶栓治疗忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血摘除术应在主肺脉和叶肺动脉内进行，而不行因追求血造影的结果在段动脉中也进行，当血流动力学改良后就应停止操作。6.腔静脉滤器可防备下肢深静脉血栓再次零落惹起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静血栓，但抗凝治禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静大块血栓溶栓治疗前；③充分抗凝治疗后肺栓塞复发者④伴有血流动力学不稳固大块肺栓塞；⑤行导管介入治或肺动脉血栓剥脱术者；伴.3/13严重肺动脉高压或肺性心脏病患者。滤器只好预防肺栓塞复发，其实不可以治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需久抗凝治疗，防血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺塞的发生，但并症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为 10％；后期DVT发生率约20％。0％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为防止腔静脉滤器长久留置体内带来的并发症可选择植入可回滤器。单中心临床研究表示可回收滤器能有效预防 PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发率与比较组无显差别。待下肢静脉血栓消逝或无血栓零风险时可将腔静滤器回收拿出。建议回收拿出时间控制在12～。7.溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，所以梗死的发生率低即便发生也相对照较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完部是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏导管，减少血管内损害，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发危险。所以在 PTE起病内即开始溶栓治疗可以获得最大的疗效，但关于那些有症状的ATE患者在6～行家溶栓治疗仍有必定作用。8.溶栓治疗过程中注意项1)溶栓前惯例检查：血惯例，血型，活化的部分凝.4/13血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉气，超声心图，胸片，心电图等作为线资料，用以与栓后资料作对照以判断溶栓疗效。()备血，向家眷交代病情，签订知情赞同书。()使用尿激酶溶栓时期勿同时使用肝素， rt—PA溶栓时能否停用肝素无特别要求，一般也不使用。()溶栓使用t—PA时，可在第一小时内泵入50mg观察二外 5g。应在溶栓开始后每30In做一次心电图，复查动血气，严密察看患者的生命体。5)溶栓治疗结束后，应每2～h定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗。惯例使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重赐予，皮下注射，每天两次，且不需监测APTT。一般肝素多主张静脉注，有起效快，药后作用消逝也快的长处，这对拟行溶或手术治疗的患十分重要。一般肝素治疗先予000～5000u或按80U／g静脉注射继以18u／(kg·h)保持。依据TT调整肝素剂量，TT的目标范围为基线比较值的1.5—2.5。)溶栓结束后24h除察看生命体征外，往常需行核素肺灌输扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以察看溶栓的疗效。.5/13（7)使用一般肝素或低分子量肝素后，可赐予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用常在 3～5d以上，直到国际标准化值(R)达0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林-对机体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可以下公式计算减药后的INR值：(INR降落=0.4+3.1×华法林剂量减少的％)，必需时可应用维生素K予以纠正。对紧急的NR延伸患者，人体重Ⅶa因子浓缩剂快速地防备或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。9.溶栓疗效察看指标()症状减少，特别是呼吸困难好转。()呼吸频次和心率减慢，血压高升，脉压增宽。()动脉血气剖析示PaO2上涨，PaCO2上涨，pH降落，归并代谢性酸中毒者pH上涨。4)心电图提示急性右室扩充表(如支1、 VS，l～3S波1挫折粗顿消逝等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。()胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀少区变多、肺血散布不均改良。()超声心动图表现如室间隔左移减少、右房右室内径流.6/13减少等。10.疗效评论标准1)治愈：呼吸困难等症状消逝，放射性核素肺通气灌输扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影示缺损肺段数完整消逝。2)显效：指呼吸困难等症状显然减少，放射性核素肺通气灌输扫描、T肺动脉造影或导管肺脉造影显示缺段数减少7～9个或缺损肺面积减小75%。(3)好转：指呼吸困难等症状较前减少，放射性核素肺通气灌输扫描、T肺动脉造影或导管肺动脉造影显示损肺段数减少16个或缺损肺面积减小50％。(4)无效：指呼吸困难等症状无显然变化，放射性核素肺通气灌输扫描、T肺动脉造影或导管动脉造影显示损肺段数无显然变化。()恶化：吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌输扫描、T肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增添。()死亡。11.假如病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入一般病房。12.出院标准和出院后注意事项参照“中危APTE发生处理”。二、中危APE办理.7/131.呼吸内科惯例1)一级或二级护理。()监测脉、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。()动向监测心电图、动脉血气剖析。()易消化饮食。5)保持大便畅达，防止使劲。()绝对卧床歇息(对归并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者)。(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼衰竭患者)应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。()适合使用冷静剂(有忧虑和惊慌症状者)。(4)适合使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5)应用抗素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。()慎重使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩充、影响心排血量)。3.抗凝治疗(1)一般肝素：第一赐予负剂量00或按静脉注射，继之以／·连续静脉滴注。抗凝一定充足，不然将严重影响疗效，致使血栓复发率显然增高。.8/13在开始治疗最先24h内需每4h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，依据该测定值调整般肝素的剂量，每次调整剂量后3h测定APT，使APT赶快达到并保持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳固水平后，改为每天测定T1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT) ，般肝素的第3～5日一定复查血小板计数。若较时间使用普通肝素，应在第710日和第4日复查。而一般肝素治疗2周后较少出现血小板少症。若患者出血小板计数快速或连续降低超出50％，或血小板计小于100×109／立即停用一般肝素，一般停用10d，表2—6。表2—6 依据T调法PTT 一般肝素调整剂量<35s(<1.2 倍正常比较值) 静脉注射80U/kg, 而脉滴注剂量增添4U(g·h)35～4s(12～1.5倍正常对静脉注射40U/kg, 而脉照值 滴注剂量增添2U/g·h)46～7s(15～2.3倍正常对量照值71～9s(23～3.0倍正常对静脉滴注剂量减少2u/(kg·h)照值)＞90s(3倍正常比较值) 停药1h，而后静脉滴注剂量减少U/(Kg·h).9/13(2)低分子肝素：全部低分子量肝素均应依据体重给药(如每次／kg或每次lmg/kg，皮下注射，每天1～2次)方法用药。对有严重肾功能不的患者在初始抗凝治疗时使用一般肝素是更好的选择(肌酐消除率因为一般肝素不经肾脏排泄。于有严重出血偏向的患者如需抗凝治疗应选择一肝素进行初始抗，一旦出血可用鱼精蛋白快速纠正。别对过分肥胖患者孕妇应监测血浆抗Xa因子活性，进而调整剂量。而关于其余 APTT可使用皮下注射低分子肝素进行抗凝治。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较一般肝素低， 可在疗程大于7d时每隔2～d检查血小板计数。建议一般肝素、低分子量肝素用5d。关于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或许更长时间。全的患者需慎重使用低分子量肝素，并应依据抗 Xa因子活性来调整剂量，当抗 Xa因子活性在0.61.0U／l范围内推荐皮下注射每天2次，当抗Xa因子活性在0～2.0U／m1范围内介绍皮下注射天1。)林初始与低分子量肝素结合使用，开端剂量为2.5—／d，3～d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳固在2.0～30，8h后停止使用低分子量肝素，连续赐予华法林治疗。意：抗凝治疗的间起码.10/133～6个月，部分病例也需长久抗凝治疗。4.出院标准一般状况改良，开始口服华法林治疗，IT值稳固在2.0～3.0后考虑出院。5.出院后注意事项每3天复查INR值，调整华法林用量，使INR在0～3.0；按期门诊复查。三、低危APTE的办理1.呼吸内科惯例1)二级或三级护理。()监测脉、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。()易消化饮食。4)保持大便畅达，防止使劲。()绝对卧床歇息(对归并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者)。(2)适合使用冷静剂(有忧虑和惊慌症状者)。(3)适合使用止痛药治疗(有胸痛者)。(4)应用抗素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。3.抗凝治疗.11/13肝素和华法林赐予抗凝治疗，治疗方法同上。四、疑诊急性肺栓塞的办理1.呼吸内科惯例1)一级或二级护理。()监测脉、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。()动向监测心电图、动脉血气剖析。()易消化饮食。5)保持大便畅达，防止使劲。()绝对卧床歇息(对归并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者)。(2)呼吸循