早期胃癌与前哨淋巴结

早期胃癌与前哨淋巴结

【关键词】肿瘤・淋巴转移・前哨淋巴结活组织检查

胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。广泛性淋巴结清扫一直深受胃肠肿瘤外科学者的推崇。EGC尚有14%~18%淋巴结转移率［2］，淋巴结状态的准确评估，即可避免在未发生转移的情况下，为求根治而行不必要的ELND手术；又可在发现MM或ALD时，行有效的ELND手术或改变原定手术切除范围［4，15］，从而在保证根治、防止微转移灶漏切的前提下，行MIS治疗。

2SLN的分布规律

由于胃癌的区域淋巴结淋巴引流错综复杂，故SLN的分布呈多向性和不确定性，并因病人、病灶而异［19，20］，具有符合由近及远序贯转移的胃癌转移一般规律、多位于第一站但并不都在瘤灶近旁和“跳跃性”转移的特点［16，17，20］。国内曹其彬等［16］报道SLN成功的119例病例，SLN位于N1者占%，检出率依次为No3、No4、No6、No5组。N2者占%，检出率依次为No7、No8。Kosaka等［21］回顾51例单个淋巴结转移病例，44例分布于第1站，7例SM至第2、3站.Ichikura等［10］同样回顾119例只有1~2个淋巴结转移病例；4%单个转移不在胃周，21%小弯侧癌转移至大弯侧。Tsuburaya等［22］研究发现，胃前壁及大弯侧病灶近旁转移率超过90%，而胃后壁、小弯侧则分别为76%和43%。U、M、L区肿瘤转移局限于邻近区域者分别为71%、75%、80%。但Sano等［19］研究示：肿瘤近旁SLN转移率仅62%，13%患者在无N1组淋巴结转移情况下，N2组淋巴结出现转移，即SM概率高达13%。单独或合并出现N2或N3淋巴结转移率有报道可达28%~30%［11］，SM发生率与病灶部位及病期等有关。Mishima等［23］报道胃L区癌No8、No12组转移率分别为33%、28%；M区癌No7、No8、No12组分别为18%、21%、15%；U区癌No7、No10、No11组分别为29%、21%和21%。Maruyama等［24］报道不同部位癌灶N2转移情况：胃L区癌No7、No8组受侵分别占23%、25%，而M区和U区癌中No7组转移几率分别为22%和19%。但SM的SLN功能相当于N1，因为SLN并不限定位置，只要是首先受累的淋巴结就可视为SLN［25］。

3SLN的检测方法

目前SLN的定位方式主要有三种：染料法，同位素法，联合染料同位素检测法。

操作方法［11，13，16，17］剖腹术后先沿结肠上缘离断胃结肠韧带，以暴露小网膜腔的腹腔干等血管结构，将染料通过胃镜在病灶周围分4点，粘膜下层注入或直接浆膜下注入染料。前者适用于T1期病例。5~10min后切除蓝染淋巴结送检或丝线标记整块切除后送检。若采用放射性同位素法，则于术前胃镜下，癌灶周围粘膜下注入99mTc标记的硫胶体，术中采用γ控针探测放射线水平高于背景10倍以上的淋巴结作为SLN。

SLN病理检测方法

H&E染色应作连续切片检查，否则准确率低，无法检出微转移灶。

IHCCK方法先将标本制成石蜡切片，然后用IHC方法检测CK19，若阳性即提示有肿瘤转移。CK19为一上皮来源的肿瘤标记物，是一种典型的中间丝，临床上已用于检测胃癌的淋巴结微转移灶。Cai等［26］对79例黏膜下癌、Fukagawa等［27］对107例T2N0M0行IHCCK检测微转移率分别为25%、%、。Turner等［28］研究乳腺癌SLN，认为如果H&E及IHCCK检查SLN均阴性，则其它淋巴结转移几率＜%。

RTPCR方法RTPCR对SLN的DNA水平定性敏感性高。可以通过扩增CEA的mRNA，继以鉴别SLN的微转移灶。Kataoka等［29］用该法将乳腺癌前哨结的准确率和假阴性由HE染色的%、%分别提高到%、%，认为是诊断SLN有效而敏感的方法。但目前“PCR阳性”转化率过于灵敏，有较高的假阳性率［30］。

4SLNB目前的适应范围及MIS治疗模式

胃癌的SLNB检测结果，能准确地预测胃癌区域淋巴结转移状态。根据SLN的检测结果，既可以防止没有淋巴结转移的情况下，因过于担心根治效果而行不必要的ELND手术，又可以发现跳跃性淋巴结转移、异常淋巴引流及微转移，改变原定淋巴清扫范围而防止漏切。SLN的敏感性、准确率随胃癌浸润深度的增加而降低［5，12，16，17］。T1~T4期胃肠道肿瘤中唯有SLN阳性者分别为100%、70%、26%、20%［5］。进展期胃癌有假阴性的出现，主要与原发肿瘤过大、淋巴引流通路阻塞、具体操作方法等有关［12，17］，故SLNB的MIS治疗主要适用于EGC病人。Kitagawa等［25］认为，SLNB适用于浸润限于黏膜下层或固有肌层临床无淋巴结转移的临床N0期病例。随着EGC的比例上升，MIC治疗成为当今的发展趋势和潮流。当前MIS治疗主要包括局部切除、腹腔镜切除、内镜下粘膜下切除等，如胃镜下根治性癌灶切除、腹腔镜胃局部切除及楔形切除、剖腹局限性手术。Kitagawa等［4］指出腹腔镜SLNB技术是一个术中识别微转移的敏感方法，将会成为EGC的MIS治疗的重要组成部分，而缩小或限制性的D0或D1手术，对于SLN阴性的EGC，不仅可达到与D2手术相同的长期生存率，而且保留了正常的淋巴结和脏器的部分功能，从而减小手术创伤，降低手术并发症和死亡率，提高了胃癌患者的生活质量［21］。

5SLNB技术尚存的问题和展望

虽然SLNB在黑色素瘤和乳腺癌MIC治疗中已取得成功，胃癌的初步研究也提示SLNB是切实可行的。但这主要是在EGCA的准确率、成功率较高。目前SLNB在胃癌检测中的假阴性高达%~%［10,11］。如何提高检出率、降低假阴性率、提高准确率、制定规范的操作标准及适用范围是当今的重要研究课题。SLNB技术尚存许多问题需要解决：具体操作规范的标准化，如病例选择标准，示踪剂选择、注射途径和方法，获取SLN的时间、数量、方式及同位素剂量、浓度的选择等。学习曲线问题SLNB是一项操作技术很强的技术，随着经验的不断累积方能提高成功率，将减少假阴性率。病理检测方法。常规H&E染色有9%~33%的假阴性率，而连续切片、IHCCK、RTPCR费用较高。其它问题。如活性染料过敏，示踪剂的特异性不强，手术时间延长及有创的内镜操作等问题。

总之，SLN示踪技术在胃癌中的有效性已得到多个研究中心的确认。虽然尚有一些问题需要解决，如敏感性有限、腹腔镜技术难点等问题，但在不久的将来，SLN将会提供一个有效的标准，以指导EGC外科治疗的选择［31］。

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