内科护理学 循环系统 心律失常及护理

教学目标心律失常病因（诱因）临床表现心电图特征治疗原则抗心律失常药物护理要点（病情观察）本文档共77页；当前第1页；编辑于星期二\0点3分心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。本文档共77页；当前第2页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第3页；编辑于星期二\0点3分按发生原理按心率快慢起源异常

传导异常

快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类

本文档共77页；当前第4页；编辑于星期二\0点3分心律失常的发病机制

1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动1、窦房结外的心肌细胞所形成2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况3、如早搏、心动过速、逸搏等

1、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常本文档共77页；当前第5页；编辑于星期二\0点3分心律失常的发病机制1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动2、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制传导功能障碍不应期的影响：生理性/病理性附加传导途经本文档共77页；当前第6页；编辑于星期二\0点3分心律失常的诊断

病史1、心律失常的存在及其类型；2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应本文档共77页；当前第7页；编辑于星期二\0点3分心律失常的诊断

病史体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holterECGmonitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查本文档共77页；当前第8页；编辑于星期二\0点3分窦性心律（sinusrhythm）

心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差<0.12～0.16S

窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。窦性心律失常本文档共77页；当前第9页；编辑于星期二\0点3分窦速sinustachycardiaECG特性：1、窦性P波2、P波速率>100次/分（P-P间隔<0.6S）3、通常逐渐开始与终止本文档共77页；当前第10页；编辑于星期二\0点3分窦速sinustachycardia临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率本文档共77页；当前第11页；编辑于星期二\0点3分窦缓sinusbradycardia

ECG特性：1、窦性P波2、P波速率<60次/分（P-P间隔>1.0S）本文档共77页；当前第12页；编辑于星期二\0点3分窦缓sinusbradycardia临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等病窦、急性下壁心梗等临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足

听诊慢而规则治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗本文档共77页；当前第13页；编辑于星期二\0点3分窦性停搏sinuspause（sinusarrest）定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：

1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。本文档共77页；当前第14页；编辑于星期二\0点3分窦性停搏sinuspause（sinusarrest）临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、胺碘酮血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗：参照病态窦房结综合征临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡本文档共77页；当前第15页；编辑于星期二\0点3分病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome,SSS）定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。常见病因：1、心脏病变损害窦房结。2、SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血↓3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制SA功能本文档共77页；当前第16页；编辑于星期二\0点3分ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（>2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome,SSS）本文档共77页；当前第17页；编辑于星期二\0点3分病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome,SSS）临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足阿-斯综合征心动过速：心悸，心绞痛治疗：无症状者应定期随诊观察有症状者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，＋抗心律失常药物）辅助检查：1、固有心率原理2、食道调搏:检查窦房结恢复时间

本文档共77页；当前第18页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第19页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：>5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。本文档共77页；当前第20页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeats病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等本文档共77页；当前第21页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeats病因临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉本文档共77页；当前第22页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeatsP′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏本文档共77页；当前第23页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeatsP′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇本文档共77页；当前第24页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第25页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第26页；编辑于星期二\0点3分期前收缩prematurebeats治疗要点1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、β受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等本文档共77页；当前第27页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第28页；编辑于星期二\0点3分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等

本文档共77页；当前第29页；编辑于星期二\0点3分病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、β-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

本文档共77页；当前第30页；编辑于星期二\0点3分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）ECG特点：P-R间期>0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）本文档共77页；当前第31页；编辑于星期二\0点3分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落本文档共77页；当前第32页；编辑于星期二\0点3分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期固定，可正常或延长

有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定本文档共77页；当前第33页；编辑于星期二\0点3分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔<R-R间隔）QRS波群形态Ⅲ度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分本文档共77页；当前第34页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第35页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动

按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）本文档共77页；当前第36页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤本文档共77页；当前第37页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤本文档共77页；当前第38页；编辑于星期二\0点3分快速率房颤慢速率房颤100～160次/分<100次/分本文档共77页；当前第39页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等>150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率>脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤本文档共77页；当前第40页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

房颤

治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）本文档共77页；当前第41页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

室颤ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）

频率为150～500次/分本文档共77页；当前第42页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤本文档共77页；当前第43页；编辑于星期二\0点3分扑动与颤动

室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：

心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停本文档共77页；当前第44页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第45页；编辑于星期二\0点3分阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）

定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗本文档共77页；当前第46页；编辑于星期二\0点3分临床表现

症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150～250次/分阵发性室上性心动过速PSVT本文档共77页；当前第47页；编辑于星期二\0点3分临床表现

阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心率150～250次/分，心律规则P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）

QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置本文档共77页；当前第48页；编辑于星期二\0点3分临床表现

阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点治疗要点：1、刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药

3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈本文档共77页；当前第49页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第50页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第51页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第52页；编辑于星期二\0点3分心电图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速本文档共77页；当前第53页；编辑于星期二\0点3分心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群心电图特点室性心动过速室性融合波：室性异位冲动+心室冲动波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室本文档共77页；当前第54页；编辑于星期二\0点3分室性融合波本文档共77页；当前第55页；编辑于星期二\0点3分多形室速阵发性室速尖端扭转型室速本文档共77页；当前第56页；编辑于星期二\0点3分临床表现与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状听诊HR：140～220bpm，心律稍不规则S1强度可不一致（属高危性）室性心动过速

本文档共77页；当前第57页；编辑于星期二\0点3分临床表现室性心动过速

抢救要点1、首选利多卡因静注或静滴2、其他抗心律失常药物3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗本文档共77页；当前第58页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第59页；编辑于星期二\0点3分心脏起搏治疗及护理适应证方法：临时起搏、永久起搏护理要点术前准备术中配合术后护理本文档共77页；当前第60页；编辑于星期二\0点3分术后护理：1、体位：术后24h内保持卧位，限制活动。（24～48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动）2、监测：心电监护，监测起搏和感知功能3、伤口护理：沙袋加压6h，注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿4、起搏器保护心脏起搏治疗及护理本文档共77页；当前第61页；编辑于星期二\0点3分心脏起搏治疗及护理适应证方法：临时起搏、永久起搏护理要点术前准备术中配合术后护理健康教育起搏器知识指导病情自我监测活动指导定期随访本文档共77页；当前第62页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第63页；编辑于星期二\0点3分本文档共77页；当前第64页；编辑于星期二\0点3分心脏电复律及护理适应证方法：同步、非同步护理要点术前准备术中操作术后护理本文档共77页；当前第65页；编辑于星期二\0点3分小结早搏、心动过速、房颤、室颤、AVB心电图特点处理原则常用抗心律失常的药物分类心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据危险性心律失常的心电监护及其护理了解心脏起搏安置术及射频消融术的护理要点本文档共77页；当前第66页；编辑于星期二\0点3分目标检测题下列哪种心律失常是临床上最常见的？A阵发性心动过速B早搏C房颤D室颤E房室传导阻滞本文档共77页；当前第67页；编辑于星期二\0点3分由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是A急性心肌炎B冠心病C风心病D心肌炎E先心病本文档共77页；当前第68页；编辑于星期二\0点3分急性心肌梗塞伴发室早，应首选何种药物控制室早A心得安B美西律（慢心律）C地高辛D利多卡因E异搏定（维拉帕米）本文档共77页；当前第69页；编辑于星期二\0点3分下列抗心律失常药物中，属于钙通道阻滞剂的药物是A利多卡因B美西律C普萘洛尔D异搏定（维拉帕米）E胺碘酮

本文档共77页；当前第70页；编辑于星期二\0点3分当护士发现病人发生室颤时，需首先采取的行动是A吸氧B开放静脉C进行非同步直流电除颤D气管插管E颈动脉按摩

本文档共77页；当前第71页；编辑于星期二\0点3分最易出现阿-斯综合征的心律失常是A心房颤动B室性早搏C房性心动过速D心室颤动E第一度房室传导阻滞

本文档共77页；当前第72页；编辑于星期二\0点