博士冠心病介入治疗课件

本次授课内容一、冠脉解剖二、冠脉介入方面基础知识三、冠脉介入策略（2014年ESC心肌血运重建指南）四、常用的介入器材本文档共126页；当前第1页；编辑于星期三\2点54分一、冠脉解剖本文档共126页；当前第2页；编辑于星期三\2点54分冠状动脉主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）本文档共126页；当前第3页；编辑于星期三\2点54分冠状动脉解剖本文档共126页；当前第4页；编辑于星期三\2点54分UC200004872EN冠状动脉

升主动脉Valsalva窦 右冠开口左冠开口 主动脉左瓣 主动脉后瓣 主动脉右瓣Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.本文档共126页；当前第5页；编辑于星期三\2点54分冠状动脉解剖和分段本文档共126页；当前第6页；编辑于星期三\2点54分冠脉优势分型主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；本文档共126页；当前第7页；编辑于星期三\2点54分左冠状动脉LAO45Caudal30LMLCXLADOM本文档共126页；当前第8页；编辑于星期三\2点54分左冠状动脉APCranial30间隔支对角支本文档共126页；当前第9页；编辑于星期三\2点54分左冠状动脉LAO45Cranial30LADLCX本文档共126页；当前第10页；编辑于星期三\2点54分左冠状动脉RAOCranial支架置入处3.0*24mm本文档共126页；当前第11页；编辑于星期三\2点54分左冠状动脉RAOCaudalLCXOM1本文档共126页；当前第12页；编辑于星期三\2点54分右冠状动脉LAO45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位本文档共126页；当前第13页；编辑于星期三\2点54分右冠状动脉LAO45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处4.0*19mm本文档共126页；当前第14页；编辑于星期三\2点54分右冠状动脉RAO30PDAPLV1,2右室支本文档共126页；当前第15页；编辑于星期三\2点54分右冠状动脉APCranial30本文档共126页；当前第16页；编辑于星期三\2点54分二、冠脉介入方面基础知识本文档共126页；当前第17页；编辑于星期三\2点54分1.冠脉造影的入路经股动脉法经桡动脉法经肱动脉法本文档共126页；当前第18页；编辑于星期三\2点54分1.冠脉造影的入路本文档共126页；当前第19页；编辑于星期三\2点54分2.冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度<10mm管状病变：病变长度10~20mm弥漫性病变：病变长度>20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角>45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%开口病变：距冠状动脉开口3mm范围内的病变分叉病变：病变邻近较大分支开口或累及较大分支口部慢性完全闭塞性病变：本文档共126页；当前第20页；编辑于星期三\2点54分迂曲病变Ⅰ度（轻度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈60°～90°。Ⅳ度（极重度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向成角>90°。

本文档共126页；当前第21页；编辑于星期三\2点54分ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre本文档共126页；当前第22页；编辑于星期三\2点54分软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥3.冠脉斑块的组织学分类本文档共126页；当前第23页；编辑于星期三\2点54分钙化病变分级Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。

本文档共126页；当前第24页；编辑于星期三\2点54分左主干局限性同心性病变治疗前治疗后本文档共126页；当前第25页；编辑于星期三\2点54分开口病变本文档共126页；当前第26页；编辑于星期三\2点54分成角病变本文档共126页；当前第27页；编辑于星期三\2点54分溃疡及偏心病变本文档共126页；当前第28页；编辑于星期三\2点54分迂曲病变本文档共126页；当前第29页；编辑于星期三\2点54分严重钙化病变本文档共126页；当前第30页；编辑于星期三\2点54分弥漫病变本文档共126页；当前第31页；编辑于星期三\2点54分血栓病变本文档共126页；当前第32页；编辑于星期三\2点54分冠状动脉痉挛本文档共126页；当前第33页；编辑于星期三\2点54分夹层病变本文档共126页；当前第34页；编辑于星期三\2点54分SVG病变本文档共126页；当前第35页；编辑于星期三\2点54分分叉病变本文档共126页；当前第36页；编辑于星期三\2点54分4.分叉病变—铲雪效应本文档共126页；当前第37页；编辑于星期三\2点54分5.对吻球囊KissingBalloon本文档共126页；当前第38页；编辑于星期三\2点54分6.冠脉血流分级TIMI分级（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0级：闭塞远端血管无血流TIMI1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床TIMI2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（>3个心动周期）TIMI3级：造影剂迅速充盈和清除（<3个心动周期）本文档共126页；当前第39页；编辑于星期三\2点54分7.冠脉造影正常的心绞痛X综合征：严格的X综合征的诊断必须（1）临床上有典型的劳力性心绞痛；（2）心电图运动试验阳性；（3）CAG正常；（4）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关变异型心绞痛：发作时心电图有关导联ST段抬高，与之相对应的导联ST段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。冠状动脉血流缓慢综合征：造影正常的冠状动脉在2个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。本文档共126页；当前第40页；编辑于星期三\2点54分8.冠脉造影的局限性1.CAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化2.CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUS在此方面明显优于CAG3.对小血管病变不能提供诊断依据：X综合征、高血压和糖尿病的微血管病变4.多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。本文档共126页；当前第41页；编辑于星期三\2点54分9.经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：影像及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。本文档共126页；当前第42页；编辑于星期三\2点54分

PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)

解剖因素：危险分层

低危中等危险高危局限（长度﹤10mm)中心性容易到达非成角病变（﹤45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（﹥45，﹤90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（﹤3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度﹥20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（﹥90)完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变本文档共126页；当前第43页；编辑于星期三\2点54分临床因素：高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病

年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降低风险本文档共126页；当前第44页；编辑于星期三\2点54分PCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。本文档共126页；当前第45页；编辑于星期三\2点54分球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离本文档共126页；当前第46页；编辑于星期三\2点54分支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选本文档共126页；当前第47页；编辑于星期三\2点54分旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。旋切：偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等.旋磨：钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张/支架植入术前的应用等。本文档共126页；当前第48页；编辑于星期三\2点54分其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血管成形术相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少本文档共126页；当前第49页；编辑于星期三\2点54分血运重建：主要技术是冠脉介入治疗和冠脉搭桥（冠脉旁路移植术）本文档共126页；当前第50页；编辑于星期三\2点54分三、冠脉介入策略

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南本文档共126页；当前第51页；编辑于星期三\2点54分

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南一、稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。建议对上述患者，根据SYNTAX评分(Ⅰ，B)和SYNTAXⅡ评分(Ⅱa，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。

建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)≤0.8的病变进行干预。本文档共126页；当前第52页；编辑于星期三\2点54分SYNTAX积分本文档共126页；当前第53页；编辑于星期三\2点54分SYNTAX积分

本文档共126页；当前第54页；编辑于星期三\2点54分SYNTAX评分

0-22分的病变定义为轻度23-32分的病变定义为中度高于33分的病变定义为重度本文档共126页；当前第55页；编辑于星期三\2点54分二、非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法本文档共126页；当前第56页；编辑于星期三\2点54分非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的危险分层的判定

高危标准：主要标准①肌钙蛋白上升或下降②ST段或

T波动态演变③GRACE评分

>140。次要标准①糖尿病②肾功能不全eGFR<60ml/min/1.73m2③左室功能下降：射血分数<40%④心梗后早期心绞痛⑤最近行

PCI⑥之前行

CABG⑦GARCE评分中等至高分。本文档共126页；当前第57页；编辑于星期三\2点54分非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建策略对于缺血极高危患者：难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定----推荐实施紧急冠脉造影<2小时对于至少符合一项主要高危标准的患者：推荐早期行侵入性诊治<24小时对于符合至少一项次要高危标准或症状反复的患者：推荐行侵入性诊治<72小时本文档共126页；当前第58页；编辑于星期三\2点54分2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对首诊于非PCI中心的患者极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗本文档共126页；当前第59页；编辑于星期三\2点54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南

极高危特征，推荐立即行介入治疗(<2小时)血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)本文档共126页；当前第60页；编辑于星期三\2点54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南高危特征，推荐早期介入治疗(<24小时)，与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动力性ST段或T波改变;GRACE评分>140。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)本文档共126页；当前第61页；编辑于星期三\2点54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脉综合征指南中度危险特征，推荐介入治疗(<72小时)，

糖尿病;肾功能不全;左室射血分数<40%，或心衰;早期梗死后心绞痛;近期PCI治疗史;已往心脏搭桥史;109<GRACE评分<140。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)本文档共126页；当前第62页；编辑于星期三\2点54分三、STEMI

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对STEMI的再灌注策略主要建议如下：减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题

对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90min

对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120min。本文档共126页；当前第63页；编辑于星期三\2点54分STEMI

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对STEMI的再灌注策略主要建议如下：如预计FMC至PCI的时间延迟>120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24h，其最佳时间窗尚需进一步研究本文档共126页；当前第64页；编辑于星期三\2点54分STEMI

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对STEMI的再灌注策略主要建议如下：美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI本文档共126页；当前第65页；编辑于星期三\2点54分STEMI心肌再灌注直接PCI对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者：建议行再灌注治疗对于症状出现>12小时缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者：建议直接PCI对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者：建议直接PCI（与症状出现时间无关）本文档共126页；当前第66页；编辑于星期三\2点54分2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES。对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架或经皮冠状动脉腔内血管成形术对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多种完全生物可吸收支架已开]始在中国进行临床试验。本文档共126页；当前第67页；编辑于星期三\2点54分急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗溶栓后管理和血运重建：溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建溶栓后出现心源性休克或重度急性心衰建议急诊造影并血运重建指溶栓失败，ST段下降<50%或持续胸痛60分钟：建议行急诊补救性PCI出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCI

成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间3-24小时本文档共126页；当前第68页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术1．血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)：IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。采用IVUS指导有助于查明支架失败原因IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入(Ⅱa，B)。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。本文档共126页；当前第69页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术2.FFRFFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%～90%的病变行FFR评估。FFR在0.75～0.80以上的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。本文档共126页；当前第70页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术3.光学相干断层成像(opticalcoherencetomography，OCT)：OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因对选择性患者，OCT可优化支架置入本文档共126页；当前第71页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术4.药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有一定的疗效，但不优于新一代DES。本文档共126页；当前第72页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术5.血栓抽吸装置对STEMI患者，行常规冠状动脉内手动血栓抽吸不推荐在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。本文档共126页；当前第73页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术6.冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术。本文档共126页；当前第74页；编辑于星期三\2点54分术中辅助诊断及治疗技术7.主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)及左心室辅助装置对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。本文档共126页；当前第75页；编辑于星期三\2点54分四、常用的介入器材本文档共126页；当前第76页；编辑于星期三\2点54分PTCA的手术过程示意图本文档共126页；当前第77页；编辑于星期三\2点54分右冠造影RCA第一转折前完全闭塞，TIMI血流0级本文档共126页；当前第78页；编辑于星期三\2点54分RCA球囊扩张球囊Stormer2.0*20mm10atm扩张15”本文档共126页；当前第79页；编辑于星期三\2点54分RCA球囊扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI3级原闭塞处仍75%残余狭窄，本文档共126页；当前第80页；编辑于星期三\2点54分RCA支架定位将支架定位于原闭塞部位，支架为Devon4.0*24mm本文档共126页；当前第81页；编辑于星期三\2点54分最终结果本文档共126页；当前第82页；编辑于星期三\2点54分1.常用诊断导管本文档共126页；当前第83页；编辑于星期三\2点54分本文档共126页；当前第84页；编辑于星期三\2点54分2.PCI基本器械导引导管（guidingcatheter）导引导丝（guidingwire）球囊（balloon）支架（stent）本文档共126页；当前第85页；编辑于星期三\2点54分2.1指引导管分类按形态分类JudkinsAmplatzXB、EBU、Voda、Qcurve3DRC、WRP其他按大小、结构分类5F-6F-7F-8F短头、带侧孔、大腔86本文档共126页；当前第86页；编辑于星期三\2点54分2.1导引导管选择导引导管与

冠脉开口的同轴性支持力足够管腔直径冠脉内压力（内径大小、侧孔）本文档共126页；当前第87页；编辑于星期三\2点54分选择合适的指引导管

—良好的开端是成功的一半支撑力：提供较好的支撑力导管型号大小：升主动脉宽度内腔：介入器械在导管内通过顺畅手术路径88本文档共126页；当前第88页；编辑于星期三\2点54分本文档共126页；当前第89页；编辑于星期三\2点54分JudkinsLeft操作简单适用于常规简单病变根据头端的长短分为：JL（标准头）和JLST（短头）90本文档共126页；当前第90页；编辑于星期三\2点54分Judkins导管型号本文档共126页；当前第91页；编辑于星期三\2点54分短头导管正常本文档共126页；当前第92页；编辑于星期三\2点54分JudkinsRight适用开口正常的常规简单病变根据头端的长短分为：JR（标准头）和JRST（短头）93本文档共126页；当前第93页；编辑于星期三\2点54分短头导管正常本文档共126页；当前第94页；编辑于星期三\2点54分AmplatzLeft

适用于偏前或偏后开口的LCA同时适用于RCA，特别是开口偏高偏前的RCA适用于大多数起源异常冠脉提供较强的被动支持力95本文档共126页；当前第95页；编辑于星期三\2点54分AmplatzRight适用于开口向下的RCA适用于开口向下的RCA静脉桥根据R的长短分为AR1、AR296本文档共126页；当前第96页；编辑于星期三\2点54分XB指引导管适用于水平开口的LCA适用于向上开口的LCA适用于LAD和LCX病变提供较强的对侧支撑选择时比JL导管小1/2号97本文档共126页；当前第97页；编辑于星期三\2点54分XBRCA指引导管适用于水平或向上开口的RCA病变对侧壁支撑操作与AL有相似之处98本文档共126页；当前第98页；编辑于星期三\2点54分导引导管选择同轴本文档共126页；当前第99页；编辑于星期三\2点54分LCA导引导管选择

通常选JL4

开口高或主动脉根部小，可用JL3.5LM短，用短头扭曲、钙化、闭塞用支撑力强的本文档共126页；当前第100页；编辑于星期三\2点54分本文档共126页；当前第101页；编辑于星期三\2点54分RCA导引导管选择

通常JR4

开口向上，用Amplatz或Hockeystick本文档共126页；当前第102页；编辑于星期三\2点54分冠脉起源异常导管选择

左冠口起源于右冠窦，选JR4或Amplatz

右冠起源于左冠窦，选Amplatz或JL

升主动脉造影或CTA有帮助LCA起源右冠窦本文档共126页；当前第103页；编辑于星期三\2点54分本文档共126页；当前第104页；编辑于星期三\2点54分经桡动脉PCI导引导管选择

和经股动脉基本原则一致右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号，左侧和股动脉相同本文档共126页；当前第105页；编辑于星期三\2点54分2.2导引导丝PTCA导丝交换导丝本文档共126页；当前第106页；编辑于星期三\2点54分本文档共126页；当前第107页；编辑于星期三\2点54分2.2导引导丝的结构柔软尖端连接尖端核心杆中间段近端推送杆段

本文档共126页；当前第108页；编辑于星期三\2点54分2.2导引导丝的分类通俗分法:软;中;硬根据病变分:

通用型导丝:BMW;Floppy;Whisper;ATW;Supersoft;Soft;Wizdom;PT2;RunthroughNS;CrossNT(Terumo);Rinato;Miracle(ASAHI)

闭塞型导丝:

超滑导丝:Pilot;PT2

缠绕型导丝:CrossIT;Miracle;Conquest本文档共126页；当前第109页；编辑于星期三\2点54分2.2导引导丝的选择对于普通病变以及血栓性病变：

建议选用软头通用型导引导丝尤其对于血栓性病变（如AMI）应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。

本文档共126页；当前第110页；编辑于星期三\2点54分2.2导引导丝的选择扭曲、成角病变：

要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。可以选择WhisperMS导丝、ATW导丝、PT2系列导丝、RunthroughNS、Rinato。本文档共126页；当前第111页；编辑于星期三\2点54分对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，

建议选用ChoICEPT导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头（又滑又软），通过力好，适合钙化、长扭曲病变。还可以选择Runthrough

导引导丝。

本文档共126页；当前第112页；编辑于星期三\2点54分对于CTO病变闭塞段有残端合并扭曲、钙化时：

建议选用LIPOT系列超滑导引导丝。

本文档共126页；当前第113页；编辑于星期三\2点54分对于闭塞前有分支、闭塞段短、硬，不扭曲的CTO病变

建议选用Shnobi，CrossIT，conquest等导引导丝，此类导丝硬，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内。

该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。本文档共126页；当前第114页；编辑于星期三\2点54分2.3冠脉球囊整体交换型-带指引导丝(Overthewire):结构:导管尖端(导管远端),球囊,推送杆(导管近端)；-------目前一般用于CTO病变

快速交换型-不带指引导丝(Monorail):结构:导管尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。本文档共126页；当前第115页；编辑于星期三\2点54分2.3冠脉球囊根据球囊材料特点可分为顺应