复杂感染性心内膜炎病例讨论

（优选）复杂感染性心内膜炎病例讨论本文档共75页；当前第1页；编辑于星期二\12点50分外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围本文档共75页；当前第2页；编辑于星期二\12点50分入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出本文档共75页；当前第3页；编辑于星期二\12点50分入院时CT本文档共75页；当前第4页；编辑于星期二\12点50分问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？

昏迷查因2、血小板减少查因本文档共75页；当前第5页；编辑于星期二\12点50分B超本文档共75页；当前第6页；编辑于星期二\12点50分诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素1.0ivdropQ12h营养支持等对症治疗。诊断治疗本文档共75页；当前第7页；编辑于星期二\12点50分白细胞的变化本文档共75页；当前第8页；编辑于星期二\12点50分PLT的变化本文档共75页；当前第9页；编辑于星期二\12点50分PCT的变化本文档共75页；当前第10页；编辑于星期二\12点50分CRP的变化本文档共75页；当前第11页；编辑于星期二\12点50分本文档共75页；当前第12页；编辑于星期二\12点50分病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显本文档共75页；当前第13页；编辑于星期二\12点50分

白细胞的变化本文档共75页；当前第14页；编辑于星期二\12点50分PCT的变化本文档共75页；当前第15页；编辑于星期二\12点50分CRP的变化本文档共75页；当前第16页；编辑于星期二\12点50分问题二再次发热的原因？怎样治疗？本文档共75页；当前第17页；编辑于星期二\12点50分肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdropq12h亚胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）本文档共75页；当前第18页；编辑于星期二\12点50分治疗中CT本文档共75页；当前第19页；编辑于星期二\12点50分治疗前后胸片对比本文档共75页；当前第20页；编辑于星期二\12点50分

白细胞的变化本文档共75页；当前第21页；编辑于星期二\12点50分PCT的变化本文档共75页；当前第22页；编辑于星期二\12点50分CRP的变化本文档共75页；当前第23页；编辑于星期二\12点50分治疗后期CT本文档共75页；当前第24页；编辑于星期二\12点50分本文档共75页；当前第25页；编辑于星期二\12点50分问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？本文档共75页；当前第26页；编辑于星期二\12点50分

白细胞的变化本文档共75页；当前第27页；编辑于星期二\12点50分PCT的变化本文档共75页；当前第28页；编辑于星期二\12点50分CRP的变化本文档共75页；当前第29页；编辑于星期二\12点50分讨论与学习本文档共75页；当前第30页；编辑于星期二\12点50分定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜本文档共75页；当前第31页；编辑于星期二\12点50分本文档共75页；当前第32页；编辑于星期二\12点50分33诊断标准----主要标准主要标准：（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立

培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体

滴度>1:800本文档共75页；当前第33页；编辑于星期二\12点50分34诊断标准----主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现赘生物；

脓肿；

新出现的人工瓣膜开裂；

②新出现的瓣膜返流本文档共75页；当前第34页；编辑于星期二\12点50分35诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温>38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据本文档共75页；当前第35页；编辑于星期二\12点50分36确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准本文档共75页；当前第36页；编辑于星期二\12点50分分类（病程）急性中毒症状明显病程进展迅速，数天—数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周—数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌本文档共75页；当前第37页；编辑于星期二\12点50分

关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程

一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长38抗生素治疗原则本文档共75页；当前第38页；编辑于星期二\12点50分IE

39分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）本文档共75页；当前第39页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌本文档共75页；当前第40页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜本文档共75页；当前第41页；编辑于星期二\12点50分本文档共75页；当前第42页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致本文档共75页；当前第43页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾本文档共75页；当前第44页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性本文档共75页；当前第45页；编辑于星期二\12点50分自体瓣膜心内膜炎治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗本文档共75页；当前第46页；编辑于星期二\12点50分47

NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；1200～1800万U/d、分4～6次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论本文档共75页；当前第47页；编辑于星期二\12点50分48

NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星本文档共75页；当前第48页；编辑于星期二\12点50分49

NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南1g、1次/8h静滴

本文档共75页；当前第49页；编辑于星期二\12点50分病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染50PVE本文档共75页；当前第50页；编辑于星期二\12点50分51PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1g、1次/12h静滴，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平本文档共75页；当前第51页；编辑于星期二\12点50分52制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2g、1次/4~6h静滴4如体质量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）本文档共75页；当前第52页；编辑于星期二\12点50分53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏本文档共75页；当前第53页；编辑于星期二\12点50分54制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h静滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感本文档共75页；当前第54页；编辑于星期二\12点50分55制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g，1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素过敏本文档共75页；当前第55页；编辑于星期二\12点50分56制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC>2mg/L）、达托敏感（MIC≤1mg/L）本文档共75页；当前第56页；编辑于星期二\12点50分57真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发本文档共75页；当前第57页；编辑于星期二\12点50分58念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应6~10周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。本文档共75页；当前第58页；编辑于星期二\12点50分59曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要本文档共75页；当前第59页；编辑于星期二\12点50分外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB60外科适应症急诊手术：指24h内的外科手术本文档共75页；当前第60页；编辑于星期二\12点50分外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于7~10d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15mm亚急诊IIbC61外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术本文档共75页；当前第61页；编辑于星期二\12点50分外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB62外科适应症择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术本文档共75页；当前第62页；编辑于星期二\12点50分与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡63IE出院转归本文档共75页；当前第63页；编辑于星期二\12点50分抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性64IE出院转归—增加复发的因素本文档共75页；当前第64页；编辑于星期二\12点50分置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶65心脏置入电子装置IE本文档共75页；当前第65页；编辑于星期二\12点50分发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%

常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术66妊娠合并IE本文档共75页；当前第66页；编辑于星期二\12点50分主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物>20mm致反复肺栓塞67右心IE本文档共75页；当前第67页；编辑于星期二\12点50分

IE并发症本文档共75页；当前第68页；编辑于星期二\12点50分神经系统并发症：发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗69IE并发症本文档共75页；当前第69页；编辑于星期二\12点50分急性肾功能衰竭：

发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等70IE并发症本文档共75页；当前第70页；编辑于星期二\12点50分脾脓肿：左心IE