室上性心动过速的分类及射频消融演示文稿

室上性心动过速的分类及射频消融演示文稿本文档共61页；当前第1页；编辑于星期二\1点24分广义室上速包括窦性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速本文档共61页；当前第2页；编辑于星期二\1点24分狭义的室上性心动过速包括房室结折返性心动过速房室折返性心动过速本文档共61页；当前第3页；编辑于星期二\1点24分窦性心动过速生理性病理性甲亢、发热、心衰、心肌炎交感神经张力增高不适当窦速本文档共61页；当前第4页；编辑于星期二\1点24分本文档共61页；当前第5页；编辑于星期二\1点24分房性心动过速分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速

病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒本文档共61页；当前第6页；编辑于星期二\1点24分自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞本文档共61页；当前第7页；编辑于星期二\1点24分自律性房性心动过速治疗：如心室率快（>140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。

洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等

非洋地黄中毒者：应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。射频消融本文档共61页；当前第8页；编辑于星期二\1点24分折返性房性心动过速

病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。本文档共61页；当前第9页；编辑于星期二\1点24分紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:本文档共61页；当前第10页；编辑于星期二\1点24分紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮本文档共61页；当前第11页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：本文档共61页；当前第12页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速本文档共61页；当前第13页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速的心电图QRS形态可正常或畸形心率140－250次/分，节律整齐；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。本文档共61页；当前第14页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度本文档共61页；当前第15页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍本文档共61页；当前第16页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂三、经导管消融术本文档共61页；当前第17页；编辑于星期二\1点24分阵发性房室折返性心动过速隐匿性旁路显性旁路（预激综合征）本文档共61页；当前第18页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速临床表现：同阵发性房室结折返性心动过速本文档共61页；当前第19页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性心动过速心电图：本文档共61页；当前第20页；编辑于星期二\1点24分阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别体表心电图：有无P波无-------------AVNRT有PR>RP--------------AVRTPR<RP--------------AVNRT(非典型）以RP=70ms为界腔内电生理本文档共61页；当前第21页；编辑于星期二\1点24分房室结折返性／房室折返性室上速首选射频消融药物预防

仅用于不适合／不愿意消融／消融不成功的病人药物终止发作

普罗帕酮、维拉帕米、ATP／腺苷胺碘酮（不首选）本文档共61页；当前第22页；编辑于星期二\1点24分预激综合征PR<0.12；QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向

本文档共61页；当前第23页；编辑于星期二\1点24分预激综合征本文档共61页；当前第24页；编辑于星期二\1点24分A型预激B型预激本文档共61页；当前第25页；编辑于星期二\1点24分预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维本文档共61页；当前第26页；编辑于星期二\1点24分

正向性房室折返性心动过速

本文档共61页；当前第27页；编辑于星期二\1点24分预激综合征2.反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形，节律整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆本文档共61页；当前第28页；编辑于星期二\1点24分预激综合征3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤本文档共61页；当前第29页；编辑于星期二\1点24分预激综合征治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术本文档共61页；当前第30页；编辑于星期二\1点24分心脏结构主动脉RVOT上腔静脉下腔静脉冠状窦右室心尖心尖高位右房右房右室左房左室本文档共61页；当前第31页；编辑于星期二\1点24分RAOLAOPA本文档共61页；当前第32页；编辑于星期二\1点24分在X光下观察图象IRAO本文档共61页；当前第33页；编辑于星期二\1点24分在X光下观察图象IILAO本文档共61页；当前第34页；编辑于星期二\1点24分房室旁道的电生理检查显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显缩短心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也呈偏心性或中心性但AV间期缩短心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA逆传偏心或混合性，V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A无递减，S2逆传也呈偏心。本文档共61页；当前第35页；编辑于星期二\1点24分心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止A.V传导顺序正常AV>VA、VA>70ms逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖带希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速本文档共61页；当前第36页；编辑于星期二\1点24分希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在本文档共61页；当前第37页；编辑于星期二\1点24分逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心逆传A呈中心性A:V=1:1V前无H波HA>70ms心房、心室均可拖带心室起搏H-A与心动过速H-A一致本文档共61页；当前第38页；编辑于星期二\1点24分间隔旁道参与AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减心动过速时，VA间期>70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速本文档共61页；当前第39页；编辑于星期二\1点24分希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房本文档共61页；当前第40页；编辑于星期二\1点24分希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致本文档共61页；当前第41页；编辑于星期二\1点24分心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早A波在H波之前本文档共61页；当前第42页；编辑于星期二\1点24分心动过速时心室拖带可见心室融合波

本文档共61页；当前第43页；编辑于星期二\1点24分四、房室旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表△提前≥20ms，AV融合。间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。本文档共61页；当前第44页；编辑于星期二\1点24分左侧旁道标测与消融，

逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、顺行穿间隔法。本文档共61页；当前第45页；编辑于星期二\1点24分左侧旁道逆行主动脉法影像图本文档共61页；当前第46页；编辑于星期二\1点24分右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V—>右房—>三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。本文档共61页；当前第47页；编辑于星期二\1点24分右侧显性旁道窦律时靶点图，

AV融合V波较体表心电图QRS波提前本文档共61页；当前第48页；编辑于星期二\1点24分右侧游离壁旁道消融x线影像本文档共61页；当前第49页；编辑于星期二\1点24分右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选SVT时标测，可清楚观察H波。H-V、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束，Ⅲ°-AVB。本文档共61页；当前第50页；编辑于星期二\1点24分右前间隔旁道心动过速发作心内标测图本文档共61页；当前第51页；编辑于星期二\1点24分一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-P<P-R，R-P<70ms。心电图逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠状窦之间AV排除成一垂线。本文档共61页；当前第52页；编辑于星期二\1点24分非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少见，只占10%，

快-慢型：快径前传，慢径逆传，R-P’>P’-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-A>A-V，逆A于冠状窦最早本文档共61页；当前第53页；编辑于星期二\1点24分慢-慢型：前传、逆传均为慢径路R-P’<P’-RRP’>70msHBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先本文档共61页；当前第54页；编辑于星期二\1点24分二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42~+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT。本文档共61页；当前第55页；编辑于星期二\1点24分不典型的房室结折返（少见型）

（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心室起搏可诱发和终止SVT。（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于