复发性流产诊治进展和辅助生殖技术

（优选）复发性流产诊治进展和辅助生殖技术本文档共36页；当前第1页；编辑于星期二\12点47分ART的胎儿丢失率增加20-45%本文档共36页；当前第2页；编辑于星期二\12点47分ART围生期风险增加自发性流产（增加20~34%）先兆子痫（增加55%）前置胎盘（增加3倍）多胎（增加）早产（增加2倍），低出生体重（1.7~3倍）死胎（增加2.55倍）大体缺陷（增加30~40%）BMJ,2004.328(7434):p.261.本文档共36页；当前第3页；编辑于星期二\12点47分ART流产的原因不孕的疾病背景？ART体外操作？本文档共36页；当前第4页；编辑于星期二\12点47分不孕症和复发性流产本文档共36页；当前第5页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素染色体异常流产夫妇染色体异常发生率约4-5%，常见者为平衡易位、罗伯逊易位和染色体数目异常。Franssen,M.T,etal.,BMJ,2005.331(7509):p.137-41.胚胎染色体异常比率高达23-51%，主要由于配子染色体减数分裂异常导致胚胎非整倍体发生率增加。Jauniaux,E.,etal.,HumReprod,2006.21(9):p.2216-22.胚胎染色体异常与孕母年龄、既往流产次数以及家族史正相关。有报道显示35岁以上妇女复发性流产发生率为14%，40岁以上增高到40%，增加20倍。

Marquard,K.,etal.,FertilSteril,2010.94(4):p.1473-7.本文档共36页；当前第6页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素遗传因素环境因素表观遗传改变胚胎种植胎盘功能器官发育胎儿生长高龄基础疾病女性不孕男性不育ART周期药物使用体外操作Laprise,S.L.,MolReprodDev,2009.

表观遗传学风险增加本文档共36页；当前第7页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素生殖道畸形占反复性流产病因的15%，主要由于先天性苗勒管发育异常。DeviWold,A.S.,etal,SeminReprodMed,2006.24(1):p.25-32.子宫纵隔：60.0%复发性流产;

单角子宫：24.3%复发性流产;

双角子宫：32.9%复发性流产;Reichman,D.E.etal,BestPractResClinObstetGynaecol,2010.24(2):p.193-208.本文档共36页；当前第8页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素宫腔粘连Asherman综合症为最常见原因，自然流产率为40%。宫腔粘连导致反复流产的原因主要：

粘连引起的宫腔收缩；缺乏足够胚胎着床和胎盘发育的内膜；子宫内膜纤维化阻碍了蜕膜血管化形成。.Yu,D.,etal.,FertilSteril,2008.89(4):p.759-79本文档共36页；当前第9页；编辑于星期二\12点47分IVF/ICSI失败后宫腔镜检的结果组别例数比例（%）宫腔正常7327.4宫腔异常19372.6息肉或息肉样增生16863.2宫腔粘连103.75子宫纵隔93.4单角子宫20.6子宫肌瘤10.4子宫内膜复合增生10.4南京医科大学一附院生殖医学科本文档共36页；当前第10页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素内分泌因素为最常见的病因：多囊卵巢综合症PCOS，高泌乳素血症，甲状腺功能异常以及I型糖尿病等。复发性流产的发生可能和卵泡期催乳素和雄激素的异常分泌，导致排卵障碍，继发黄体功能不足有关。Arredondo,F.andL.S.Noble,SeminReprodMed,2006.24(1):p.33-9.利用鹿特丹诊断标准对300例复发性流产妇女进行调查，结果显示约有8.3-10%复发性流产患有PCOS。Cocksedge,K.A.,etal.,ReprodBiomedOnline,2009.19(4):p.572-6.本文档共36页；当前第11页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素免疫因素（自身免疫型和同种免疫型）自身免疫型复发性流产主要与多种自身抗体阳性有关，母胎界面蜕膜免疫病理检测发现，和对照组相比，阴离子磷脂如心磷脂、磷脂酰丝氨酸以及β2糖蛋白的抗体在复发性流产患者比例失衡。

Toth,B.,etal.,JReprodImmunol,2010.85(1):p.25-32.同种免疫型复发性流产与母胎免疫耐受失衡有关，表现为蜕膜和外周血T细胞功能生理性免疫抑制不足。Kwak-Kim,J.,etal.JObstetGynaecolRes,2009.35(4):p.609-22本文档共36页；当前第12页；编辑于星期二\12点47分不孕病因是导致复发性流产的高危因素其他不孕病因血栓形成倾向

近年来发现在原因不明的复发性流产患者中存在一种亚群，具有继发性高促凝状态，表现为纤维蛋白沉积在胎盘绒毛间质，胎盘内循环的微颗粒物质增多。Kwak-Kim,J.,etal.JObstetGynaecolRes,2009.35(4):p.609-22环境因素

通过对87例妇女血清中双酚A、抗磷脂抗体以及抗核抗体等指标检测分析，发现复发性流产患者血清中双酚A的浓度明显升高，伴有抗核抗体升高。Sugiura-Ogasawara,M.,etal.,HumReprod,2005.20(8):p.2325-9.本文档共36页；当前第13页；编辑于星期二\12点47分ART诱导排卵与流产的相关性常规IVF促排卵方案募集多个卵泡发育本文档共36页；当前第14页；编辑于星期二\12点47分ART和复发性流产本文档共36页；当前第15页；编辑于星期二\12点47分动物实验证明卵巢刺激对卵子和胚胎的不利影响在啮齿类动物的大量研究中已经证明外源性大剂量Gns的卵巢刺激干扰和延迟小鼠胚胎的发育潜能。

ErtzeidG&StorengR，JournalofReproductionandFertility，1992,96:649–655.VanderAI&D’HoogheT，HumanReproduction，2001,16:1237–1243.对小鼠胚胎表面结构的研究也证明卵巢刺激的囊胚细胞和微绒毛数目比自然周期明显减少。

ChamplinAKetal,BiologyofReproduction,1987,36:439–444.更多近期研究表明，外源性Gns刺激可以增加小鼠胚胎染色体异常的比例，姐妹染色体交换频率增加4倍，提示卵巢刺激诱导DNA损伤的机会增加。ElblingL&ColotM，MutationResearch,1985,147:189–195.本文档共36页；当前第16页；编辑于星期二\12点47分外源性Gns刺激对人卵子和胚胎的作用回顾性研究比较了自然周期和刺激周期，没有发现人的胚胎在卵裂速度，发育潜能和胚胎碎片等形态学指标的差异。

ZiebeS,etal,HumanReproduction,2004,19:1457–1460.NgEH,etal,HumanReproduction,2000,15:250–255.NgEH,etal,JournalofAssistedReprod&Genet,2003,20:186–191.但是暴露于高剂量Gns后，卵母细胞的成熟和减数分裂不良导致非整倍体比例增加。HodgesCA,etal,HumanReproduction,2002,17:1171–1180.近期的观察，提示在刺激周期胚胎形成中染色体不稳定性增加，导致嵌合性和单亲本染色体的比例异常升高。

VannesteE,etal.NatureMedicine,2009,15:577–583.本文档共36页；当前第17页；编辑于星期二\12点47分IVF刺激周期造成染色体异常率增加一些研究报道了人IVF的早期胚胎阶段的非整倍体和嵌合型染色体比例增加。MunneS,etal,HumanReproduction1997,12:780–784.Katz-JaffeMG,etal,FertilityandSterility2005,84:634–643.超促排卵周期中自然成熟胚胎和促成熟的胚胎的染色体非整倍体比例均显著增加。VerbergMF,etal,HumanReproductionUpdate,2009,15:13–29.比较两组不同剂量的FSH刺激方案，高剂量组的胚胎非整倍体比例显著增加。BaartEB,etal,HumanReproduction,2007,22:980–988.本文档共36页；当前第18页；编辑于星期二\12点47分促排卵+IUI的临床指标比较妊娠率%流产率%宫外孕率%多胎率%PCOS15．77*(70/444)30*(21/70)8.57*(6/70)12.86*(9/70)非PCOS10.45(261/2497)6.84(18/261)1.89(5/261)4.21(11/261)*

P<0.05南京医科大学第一附属医院生殖中心本文档共36页；当前第19页；编辑于星期二\12点47分各促排卵方案IUI的临床指标比较自然周期CCCC+HMGHMG来曲唑来曲唑+HMG妊娠率%9.639.85(137/1391)13.28*(167/1258)11.59(24/207)7.79(6/77)13.77(19/138)流产率%11.7631.39*(43/137)16.77(28/167)16.67(4/24)33.33(2/6)26.32(5/19)双胎率%04.38(6/137)4.79(8/167)8.33(2/24)0(0/6)5.26(1/19)宫外孕率%4.415.84(8/137)10.18(17/167)4.17(1/24)0(0/6)0(0/19)*

P<0.05南京医科大学第一附属医院生殖中心本文档共36页；当前第20页；编辑于星期二\12点47分自然周期黄体期的种植窗（WOI）本文档共36页；当前第21页；编辑于星期二\12点47分IVF刺激周期影响子宫内膜的接受性通常，70%的选择移植的胚胎是种植失败的，其中至少50%的失败是由于内膜失去了接受性。NorwitzERetal.N.Engl.J.Med.2001,345,1400–1408.在ART周期,卵巢刺激影响了正常的黄体功能，观察到种植窗改变和移动。C.Bourgain,etal,Hum.Reprod.Update2003,9:515–522.B.A.Lessey,etal,Hum.Reprod.2000,15(Suppl.6):39–50.许多研究已经证明刺激周期内膜的接受性下降，特别是卵巢对Gn高反应的患者。低雌激素可以使内膜维持一个较好的接受状态，但大剂量雌激素则不利。FauserBC,etal,TrendsEndocrinolMetab.2003,14:236–242Simo´nC,TrendsEndocrinolMetab200314:197–199本文档共36页；当前第22页；编辑于星期二\12点47分自然和刺激周期子宫内膜基因的差异表达基因芯片方法对自然周期和刺激周期黄体期和种植窗子宫内膜的调控因子表达分析：

COH和自然周期在LH/HCG+1~+9的基因表达是很相似的。但是在LH/HCG+7的种植窗阶段基因表达有很大差别。Horcajadasetal.JClinEndocrinolMetab,November2008,93(11):4500–4510本文档共36页；当前第23页；编辑于星期二\12点47分自然和刺激周期内膜基因的差异性表达这些研究结果提示，在特定的时段中，COH的子宫内膜达不到“接受”状态。COH内膜的细胞结构在种植窗期并没有建好。显然这是对胚胎种植是有害的。在延迟表达的基因中，VEGF和MAP2K1基因在调节聚类分析的正中位置，提示内膜异常的血管化和蜕膜化功能，关系到一系列的内膜事件。Horcajadasetal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(11):4500–4510本文档共36页；当前第24页；编辑于星期二\12点47分ART的高多胎率导致晚期流产率增加双胎周期单胎周期P周期数5711696流产周期数37213流产率6.50%12.70%0.0001早期流产率54.1%（20/37)84.9%（181/213)0.0000晚期流产率45.9%(17/37)8.5%(32/213)0.0000南京医科大学一附院临床生殖医学科本文档共36页；当前第25页；编辑于星期二\12点47分双胎是ART的并发症双胎妊娠被公认为高危妊娠，比较单胎，伴发的罹病率和死亡率升高。ESHRE指出ART的结局应是生育一个健康孩子，双胎被视为并发症。IVF双卵双胎新生儿结局明显差于非IVF双卵双胎。初产双胎的中期妊娠流产率、早产率、一胎存活率等指标差于经产妇女。AllenVM,AmJObstetGynecol,2002;186:910–2.LandJA,HumReprod,2003;18:455–7.BJOG,2010.117(6):676-82.ArieBerkovitz,FertilityandSterility,2010,93(6):1957-1960.本文档共36页；当前第26页；编辑于星期二\12点47分ART预防流产的策略——

温和刺激GnRH-A方案使用较小剂量的Gn，减少OHSS的风险，获得相似的妊娠率。BouchardPandFauserBC.FertilSteril,2000微刺激促排卵方案，可以减少取消率，增加每位患者的总周期数，增加一段时间内患者可尝试的周期数、避免常规刺激周期的副作用，药物费用显著减少，增加每位患者总的活产数。etal.HumanReproduction.2004温和的卵巢刺激，减少注射的痛苦、减少激素药物引起的不适和副作用、减少卵泡监测的压力，治疗趋向于舒适。微刺激方案在5枚卵时获得理想的胚胎种植率，而常规方案取到10枚卵时才能获得。M.F.G.Verbergteal.HumanReproductionUpdate,2009本文档共36页；当前第27页；编辑于星期二\12点47分ART预防流产的策略——温和刺激常规刺激方案目的是获得最大量的卵子时间长、刺激方案复杂费用高患者不适感强短期并发症——OHSS长期的健康问题不确定高的取消率雌激素水平的并发症强调冷冻胚胎带来的妊娠强调每个周期最大的妊娠率微刺激方案简单时间短价格便宜减低OHSS并发症几率减低不舒适感降低取消率减少对卵子质量影响减少对内膜与影响强调在合理的费用，患者舒适和并发症的基础上获得一个健康婴儿。本文档共36页；当前第28页；编辑于星期二\12点47分超刺激方案+两胚胎移植+副作用+双胎的母婴负担=总体费用上升(IVF-ET)+OHSS+双胎=100,000元温和的刺激方案+单胚胎移植+可能增加的治疗周期数=总体费用下降(IVF-ET)+FET+FET=22,000元ART预防流产的策略——温和刺激本文档共36页；当前第29页；编辑于星期二\12点47分ART预防流产的策略——单胚胎移植双胎妊娠对母婴的风险已经引起广泛关注。但是ART周期的双胎率一直居高不下，大多在30%以上；芬兰推行单胚胎移植，对144对夫妇随机实施单胚（eSET)和双胚移植(DET)。双胎率在DET组达到39%，eSET组的单卵双胎率为4.2%;累计妊娠率在eSET组为47.3%，DET组为58.5%；但是eSET节约了昂贵的双胎的医疗、护理和抚养的费用，因此从性价比上优势显著；Helsinki大学推行了eSET的策略后（>60%），双胎率从25%降至7%，同时每ET周期的妊娠率保持在30.3%～39.8%。Martikainenetal,HumReprod,2004本文档共36页；当前第30页；编辑于星期二\12点47分孕激素黄体支持的意义克罗米芬诱导排卵周期黄体支持的观点不同应用Gn的促排卵周期黄体支持更为重要黄体酮使用的时间多为排卵当日，持续12-14天即使为取消周期，仍然需要黄体支持为下一个周期的诱导排卵做好准备生理剂量的黄体酮即可在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短；ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间；ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用；取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少；ART诱导排卵的黄体酮应用自然/微促排周期黄体酮支持本文档共36页；当前第31页；编辑于星期二\12点47分黄体酮补充的途径肌肉注射黄体酮已经有50年的历史，主要缺点是疼痛、局部脓肿和过敏，需要别人帮助阴道用黄体酮有20余年历史，主要的缺点是室温下融化后引起阴道的刺激症状，诱发真菌感染口服的微粒化黄体酮最新，主要缺点是肝脏的首过效应，吸收度的个体化，局部浓度不高，胃肠道反应针剂黄体酮阴道黄体酮口服