全面干预,终点受益中国糖尿病患者风险管理1

全面干预,终点受益-中国糖尿病患者风险管理1本文档共52页；当前第1页；编辑于星期一\23点54分28.316.210.446.567.043％102％80％73％48％20072007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者糖尿病：日益严重的全球危机40.532.718.780.399.42025本文档共52页；当前第2页；编辑于星期一\23点54分糖尿病患者心血管事件发病率显著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中再梗严重心衰心血管死亡糖代谢正常糖代谢异常3.6Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.

发生相对频率（%）GAMI研究本文档共52页；当前第3页；编辑于星期一\23点54分心血管疾病是糖尿病患者首要死因FromJoslin’sDiabetesMellitus(14thedition)心血管疾病心脏感染肾脏肿瘤其它糖尿病昏迷脑血管坏疽其它10个糖尿病患者，7.5个死于心血管疾病（疾病种类）（病变部位）本文档共52页；当前第4页；编辑于星期一\23点54分1.00.80.60.40.20.005101520DM+MI+DM+MI-DM-MI+DM-MI-糖尿病患者的血栓性疾病危害

—心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究18年随访结果

糖尿病使心肌梗死死亡加速随访时间（年）死亡率n=2,432LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907本文档共52页；当前第5页；编辑于星期一\23点54分0.80.60.40.20.005101520DM+CHD+DM+CHD-DM-CHD+DM-CHD-EAST-WEST研究18年随访结果

糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速随访时间（年）死亡率LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907本文档共52页；当前第6页；编辑于星期一\23点54分糖耐量异常是心血管危险因素01.000.990.980.970.960.950.941234567时间：年生存率糖耐量正常IGT糖尿病心血管疾病累积生存率TominagaMetal.DiabetesCare1999920-4本文档共52页；当前第7页；编辑于星期一\23点54分1.8822.032.052.001.951.901.851.802.973.373.6732410N:97(NGT),51(IGT),73(DM)校正年龄和性别*P<0.05,P<0.005,v.s.NGT0.7850.7870.7950.800.770.760.740.790.780.750.73*IGTNGTDM*IGTNGTDM*IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)ASscoreJingWS,PanCy,LuJmetal.ChinJEndocrinol&Metab2004;20(2):136-139高血糖加重动脉粥样硬化程度本文档共52页；当前第8页；编辑于星期一\23点54分HbA1c（%）HbAc1预测卒中风险ARIC研究：HbA1c水平与卒中风险的相关性相对风险（95%Cl）4.44.85.05.26.09.087654321正常P=0.02糖尿病P=0.0001ElizabethSelvin.LancetNeurol.2005;4:821-26.本文档共52页；当前第9页；编辑于星期一\23点54分糖尿病是卒中的独立危险因素10项临床研究结果分析BairdTA,etal.JClinNeurosci2002;9(6):618-626.卒中类型病例数糖尿病患者比例相对危险度男性（95％CI）相对危险度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－本文档共52页；当前第10页；编辑于星期一\23点54分糖尿病卒中梗死体积变化更显著72h指血血糖均值72hCGMA监测血糖均值最终梗死体积变化中位数cm3<7mol/L≥7mol/L<7mol/L≥7mol/LBairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.最终梗死体积变化——急性期梗死体积与最终梗死体积的差异P≤0.05P≤0.05213264705101520253035404550本文档共52页；当前第11页；编辑于星期一\23点54分英国80％糖尿病患者

合并高血压高血压TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群高血压流行病学研究西班牙68.5％糖尿病患者

合并高血压68.5％80％García-PuigJ.etal.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,318-326.本文档共52页；当前第12页；编辑于星期一\23点54分心血管死亡率(/10,000人－年)糖尿病增加高血压患者

心血管死亡风险非糖尿病糖尿病<120120-139收缩压(mmHg)140-159160-179180-199200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.MRFIT研究本文档共52页；当前第13页；编辑于星期一\23点54分糖尿病合并血脂异常者

心血管疾病死亡率明显增加NEnglJMed1999;341:650-8DiabetesCare16:434-444,1993SerumCholesterol(mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)本文档共52页；当前第14页；编辑于星期一\23点54分糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病患者心血管疾病危害全面干预，终点受益本文档共52页；当前第15页；编辑于星期一\23点54分血栓PAI-1纤溶酶原CRPFFA脂代谢紊乱VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遗传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并发心血管疾病的机制-1本文档共52页；当前第16页；编辑于星期一\23点54分SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受体GLUT蛋白基因型发生改变过度增殖基因表达发生改变转录因子PKCAGEs形成氧化应激多元醇通路高渗MAPK血糖血糖

心血管并发症糖尿病并发心血管疾病的机制-2本文档共52页；当前第17页；编辑于星期一\23点54分AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816营养过量摄入缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)β细胞胰岛素分泌减少代谢综合征心血管事件糖耐量低减(IGT)氧化应激引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”线粒体内

氧化应激本文档共52页；当前第18页；编辑于星期一\23点54分糖尿病和动脉粥样硬化平行进展HaffnerSm，AmJCardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSMHaffner糖尿病诊断前，动脉粥样硬化进程已经启动本文档共52页；当前第19页；编辑于星期一\23点54分糖尿病心血管并发症的发病机制全面干预，终点受益糖尿病患者心血管疾病危害本文档共52页；当前第20页；编辑于星期一\23点54分心血管并发症危害严重对糖尿病患者应关注什么？一级预防，五项措施糖尿病心血管并发症防治措施抗栓治疗降压治疗调脂治疗降糖治疗改善生活方式本文档共52页；当前第21页；编辑于星期一\23点54分预防糖尿病

改变生活方式还是服用药物？每周运动150分钟减轻体重5%~7%3年中每预防1例糖尿病需要治疗的患者数改变生活方式7二甲双胍14本文档共52页；当前第22页；编辑于星期一\23点54分生活方式干预降低糖尿病累积发病率Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.P<0.0566%43%20406080100246810121416182080%93%糖尿病发病率（%）00干预结束随访时间（年）对照组干预组大庆研究20年随访结果本文档共52页；当前第23页；编辑于星期一\23点54分合理膳食출처:정보통신부자료饮食治疗

糖尿病全面干预的关键措施之一每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒

红、黄、绿、白、黑黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。黑木耳，有助于预防血栓形成本文档共52页；当前第24页；编辑于星期一\23点54分行走一小步=获益一大步<3英里／周心血管疾病风险AmJEpidemiol150:408-416,1999n=1,564宾西凡尼亚女子大学,63-93年,35021/人年>6英里／周¯16%¯33%3-6英里／周改善生活方式：步行

给糖尿病患者带来的收益本文档共52页；当前第25页；编辑于星期一\23点54分减轻体重

对糖尿病6年发生率的影响AnnIntMed130:89-96,1999本文档共52页；当前第26页；编辑于星期一\23点54分戒烟对糖尿病患者健康的好处呼吸急促和咳嗽减少肺功能改善30%CO水平降低味觉和嗅觉提高20分钟24小时3-9

月2-12周48小时心肌梗死下降50%1年肺癌风险下降50%10年心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平15年停止吸烟的时间血压,心跳和外周循环改善本文档共52页；当前第27页；编辑于星期一\23点54分UKPDS80.NEJM2008;359:1577–89.UKPDS研究30年随访结果糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危险下降（%）-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相关死亡P=0.01本文档共52页；当前第28页；编辑于星期一\23点54分ADVANCE强化降糖治疗的困惑

（ADCVANCE、ACCORD研究）ADVANCE:NEnglJMed2008;358:2560-72.ACCORD:NEnglJMed2008;10:105651015200662448123660常规组强化组随访时间（月）大血管事件累积发生率%p=0.32以HbA1c达标为中心的强化治疗并没有明显大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常规组强化组n=10,251随访时间（年）ACCORDp=0.04本文档共52页；当前第29页；编辑于星期一\23点54分心血管收益取决于多种因素3.55303.50干预时间（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性结果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)长病程的2型糖尿病患者,想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的还需要关注HbA1c以外的因素本文档共52页；当前第30页；编辑于星期一\23点54分综合因素强化治疗降低终点事件发生012243648607284960102030405060P=0.007常规组综合强化组

主要复合事件发生概率%常规组综合强化组复合终点事件发生率（%）NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.Steno-2研究随访时间（月）本文档共52页；当前第31页；编辑于星期一\23点54分糖尿病患者调脂治疗的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997CerebrovasculareventAnyatheroscleroticeventTotalmortalityCHDmortalityMajorCHDeventP=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4NonDiabeticDiabeticRelativeriskwith95%confidenceintervalsReducedIncreasedStatinbetterPlacebobetter本文档共52页；当前第32页；编辑于星期一\23点54分–60–40–20FataleventsDiabetes-relateddeathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascularmortality0Syst-EurUKPDSHOTCAPPPHOPE-32%–46%–37%–32%–60%–38.7%–64%Cardio-vascularmortalityCardio-vascularmortality糖尿病患者降低血压的收益Change(%)BP-lowering(mmHg)Interventiongroup –16/–12 –30/–24 –22.1/–6.9 –13/–10 –2/–3 –31/–17(Difference) –10/–5 –4/–4 8.6/–4.0 0/0 3/1 2/0Controlgroup –6/–7 –26/–20 –13.5/–2.9 –13/–10 1/–2 –29/–17本文档共52页；当前第33页；编辑于星期一\23点54分抗血小板治疗心肌梗死每3例减少1例每天一片阿司匹林脑梗死每4例减少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86本文档共52页；当前第34页；编辑于星期一\23点54分抗栓治疗---阿司匹林

提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

700阿司匹林治疗组生存率(%)123时间（年）对照组456非糖尿病

患者(8568)2型糖尿病

患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)本文档共52页；当前第35页；编辑于星期一\23点54分Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组10.1451015安慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs内科医师健康研究

糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%心肌梗死发病率%本文档共52页；当前第36页；编辑于星期一\23点54分糖尿病亚组

RR值P值脑卒中0.830.04脑梗死0.760.009脑卒中*0.460.01脑梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5亚组分析--阿司匹林使65岁以上女性双重收益心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295女性健康研究—糖尿病亚组：

首次脑梗死危险降低58%N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrs本文档共52页；当前第37页；编辑于星期一\23点54分阿司匹林使高血压人群获益本文档共52页；当前第38页；编辑于星期一\23点54分本文档共52页；当前第39页；编辑于星期一\23点54分阿司匹林不增加

糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032P=0.48安慰剂阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs安慰剂，随访5年以上本文档共52页；当前第40页；编辑于星期一\23点54分2008指南推荐-二级预防2008年ADA指南：

对于有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）2008年中华医学会糖尿病分会指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。本文档共52页；当前第41页；编辑于星期一\23点54分1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级

2008ADA指南一级预防推荐本文档共52页；当前第42页；编辑于星期一\23点54分2008ADA指南心亮点对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）本文档共52页；当前第43页；编辑于星期一\23点54分考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林ADA指南一级预防含义40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林本文档共52页；当前第44页；编辑于星期一\23点54分中国2型糖尿病指南

一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：

△年龄＞40岁 △血脂异常

△心血管疾病家族史△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿3