外科病人营养支持的护理

营养支持（nutritionalsupport,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。本文档共72页；当前第1页；编辑于星期二\0点53分（一）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。本文档共72页；当前第2页；编辑于星期二\0点53分（二）营养评价指标病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。1．病史2．人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。（2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌（5）生物电阻抗本文档共72页；当前第3页；编辑于星期二\0点53分3．实验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标本文档共72页；当前第4页；编辑于星期二\0点53分本文档共72页；当前第5页；编辑于星期二\0点53分（三）营养不良的类型和临床表现营养不良分类(TypesofMalnutrition)本文档共72页；当前第6页；编辑于星期二\0点53分1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常本文档共72页；当前第7页；编辑于星期二\0点53分2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿本文档共72页；当前第8页；编辑于星期二\0点53分3．蛋白质能量缺乏(PEM)

（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies)本文档共72页；当前第9页；编辑于星期二\0点53分（四）营养支持指征病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人本文档共72页；当前第10页；编辑于星期二\0点53分（五）能量和蛋白质的需求取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。本文档共72页；当前第11页；编辑于星期二\0点53分（1）基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）本文档共72页；当前第12页；编辑于星期二\0点53分（2）实际能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活动因素：1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～1.4;TF发热因素正常：1.0)本文档共72页；当前第13页；编辑于星期二\0点53分（3）静息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用仪器测量REE=BEE（1+10%）本文档共72页；当前第14页；编辑于星期二\0点53分（4）估计热量需要25～40kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。本文档共72页；当前第15页；编辑于星期二\0点53分第二节肠内营养（enteralnutrition，EN）本文档共72页；当前第16页；编辑于星期二\0点53分肠内营养（enteralnutrition，EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。本文档共72页；当前第17页；编辑于星期二\0点53分首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2．肝可发挥解毒作用。3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5．肠内营养无严重并发症。6．方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）本文档共72页；当前第18页；编辑于星期二\0点53分（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病本文档共72页；当前第19页；编辑于星期二\0点53分（二）禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期本文档共72页；当前第20页；编辑于星期二\0点53分（三）肠内营养制剂分类1．肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。本文档共72页；当前第21页；编辑于星期二\0点53分（2）按配方成分分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：本文档共72页；当前第22页；编辑于星期二\0点53分2．肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。本文档共72页；当前第23页；编辑于星期二\0点53分肠内输注装置本文档共72页；当前第24页；编辑于星期二\0点53分鼻肠管本文档共72页；当前第25页；编辑于星期二\0点53分术前置空肠造瘘管本文档共72页；当前第26页；编辑于星期二\0点53分术后置管情况本文档共72页；当前第27页；编辑于星期二\0点53分3．输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。本文档共72页；当前第28页；编辑于星期二\0点53分

鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.本文档共72页；当前第29页；编辑于星期二\0点53分（四）护理评估1．健康史及相关因素2．身体状况3．心理和社会支持状况本文档共72页；当前第30页；编辑于星期二\0点53分（五）常见护理诊断/问题1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染本文档共72页；当前第31页；编辑于星期二\0点53分（六）护理目标1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。本文档共72页；当前第32页；编辑于星期二\0点53分（七）护理措施本文档共72页；当前第33页；编辑于星期二\0点53分1．预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。本文档共72页；当前第34页；编辑于星期二\0点53分2．避免粘膜和皮肤的损伤：长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。本文档共72页；当前第35页；编辑于星期二\0点53分3．维持病人正常的排便形态约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质：本文档共72页；当前第36页；编辑于星期二\0点53分（5）避免营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。本文档共72页；当前第37页；编辑于星期二\0点53分4．观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。本文档共72页；当前第38页；编辑于星期二\0点53分5．其他：定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。本文档共72页；当前第39页；编辑于星期二\0点53分（八）健康教育1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。本文档共72页；当前第40页；编辑于星期二\0点53分第三节肠外营养（parenteralnutritionPN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）本文档共72页；当前第41页；编辑于星期二\0点53分一、适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗本文档共72页；当前第42页；编辑于星期二\0点53分二、禁忌证1．严重水电解质、酸碱平衡失调。2．出凝血功能紊乱。3．休克。本文档共72页；当前第43页；编辑于星期二\0点53分三、肠外营养的应用1．肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢（3）氨基酸：20种氨基酸本文档共72页；当前第44页；编辑于星期二\0点53分氨基酸——谷氨酰胺（glutamine，Gln）：条件必需氨基酸，有特殊作用。①是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质②参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成③缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。本文档共72页；当前第45页；编辑于星期二\0点53分4）精氨酸刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。本文档共72页；当前第46页；编辑于星期二\0点53分5）支链氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。本文档共72页；当前第47页；编辑于星期二\0点53分（4）维生素和矿物质1）维生素：水溶性、脂溶性2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4）生长激素本文档共72页；当前第48页；编辑于星期二\0点53分2．肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。本文档共72页；当前第49页；编辑于星期二\0点53分3．输注方式（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）单瓶输注本文档共72页；当前第50页；编辑于星期二\0点53分（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（allinone,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。本文档共72页；当前第51页；编辑于星期二\0点53分优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。本文档共72页；当前第52页；编辑于星期二\0点53分（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。本文档共72页；当前第53页；编辑于星期二\0点53分4．肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤本文档共72页；当前第54页；编辑于星期二\0点53分四、护理本文档共72页；当前第55页；编辑于星期二\0点53分（一）护理评估：1．健康史及相关因素2．身体状况3．心理社会支持状况本文档共72页；当前第56页；编辑于星期二\0点53分（二）护理诊断：1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险本文档共72页；当前第57页；编辑于星期二\0点53分（三）护理目的1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2．病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3．病人的体液得以维持平衡。本文档共72页；当前第58页；编辑于星期二\0点53分（四）护理措施本文档共72页；当前第59页；编辑于星期二\0点53分1．观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。本文档共72页；当前第60页；编辑于星期二\0点53分（2）静脉置管后输液期间的并发症：1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。本文档共72页；当前第61页；编辑于星期二\0点53分2）感染：加强观察和预防①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。②营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。本文档共72页；当前第62页；编辑于星期二\0点53分3）代谢紊乱①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(㎏·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。②脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪