原发性肝癌诊疗规范之介入治疗

原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望本文档共79页；当前第1页；编辑于星期一\13点52分原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望本文档共79页；当前第2页；编辑于星期一\13点52分消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)单个肿瘤<2cm

原位癌早期(A)单发病灶or3个结节

<3cm,PST0晚期(C)

门静脉浸润,

N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术全身治疗治愈性治疗姑息治疗伴发疾病有无3个结节≤3cm升高正常单个肿瘤门静脉压力/胆红素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多发结节r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B本文档共79页；当前第3页；编辑于星期一\13点52分HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m本文档共79页；当前第4页；编辑于星期一\13点52分APASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗本文档共79页；当前第5页；编辑于星期一\13点52分A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗本文档共79页；当前第6页；编辑于星期一\13点52分*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段

TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%本文档共79页；当前第7页；编辑于星期一\13点52分治疗策略TACE治疗中期HCC获益的循证依据19.LlovetJM,etal.Hepatology2003;37:429－442.20.LlovetJetal,Lancet2003;362:1907–17.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002）中期HCC患者的中位生存期延长至20月试验 患者人数

随机效应模型的优势比(95%置信区间)Linetal,1998

63GETCH,1995 96Bruixetal,1998 80Pelletieretal,1998 73Loetal,2002 79Llovetetal,2002 112总计 503异质性p=0.14

0.01 0.1 0.5 1 2 10 100 有利于治疗组 有利于对照组p=0.017中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。

本文档共79页；当前第8页；编辑于星期一\13点52分肝癌介入治疗的理论基础介入栓塞（TAE）治疗的理论依据正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占25%-30%，肝癌血供的95%-99%来自肝动脉。栓塞肝动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤坏死，对肝组织影响小。栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化学治疗、放射治疗等作用，除了阻断血供外还能直接杀伤肿瘤细胞。本文档共79页；当前第9页；编辑于星期一\13点52分肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静脉给药提高40％～200％，药物浓度增加l倍，杀伤痛细胞的能力可增加10～25倒1’21。另外，TACE减少了抗痛药与血浆蛋白的结合率，其伞身的副作用明显降低。TACE还利用肿瘤动脉的特殊性(廓清系统缺如)，将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌沣于肿瘤组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。本文档共79页；当前第10页；编辑于星期一\13点52分局部动脉灌注化疗（TAI）的优点局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，具有明显的组织靶向性。全身不良反应明显降低，但局部脏器不良反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高TAI时，肝脏药物浓度是全身的100-400倍，

肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达2-20∶1本文档共79页；当前第11页；编辑于星期一\13点52分TAI选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞过继性免疫治疗。本文档共79页；当前第12页；编辑于星期一\13点52分TAE选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。本文档共79页；当前第13页；编辑于星期一\13点52分TACE肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。本文档共79页；当前第14页；编辑于星期一\13点52分数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化本文档共79页；当前第15页；编辑于星期一\13点52分介入放射学

以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下,利用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非外科手术治疗或者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明确病变性质。介入所需的导向设备最常用DSA(数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography）其次是B超、CT或MRI本文档共79页；当前第16页；编辑于星期一\13点52分不能手术切除的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者

国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效本文档共79页；当前第17页；编辑于星期一\13点52分血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓本文档共79页；当前第18页；编辑于星期一\13点52分主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分

0～2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血本文档共79页；当前第19页；编辑于星期一\13点52分肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发本文档共79页；当前第20页；编辑于星期一\13点52分肝功能严重障碍（Child-PughC级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L本文档共79页；当前第21页；编辑于星期一\13点52分适应证失去手术机会的原发或继发性肝癌肝功能较差或难以超选择性插管者肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证肝功能严重障碍者大量腹水者全身情况衰竭者白细胞和血小板显著减少者本文档共79页；当前第22页；编辑于星期一\13点52分肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛，出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发者本文档共79页；当前第23页；编辑于星期一\13点52分肝功能严重障碍，属Child-PughC级凝血机能严重减退，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭者癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）本文档共79页；当前第24页；编辑于星期一\13点52分‘80s第一例TACE术在日本进行对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫20112009TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式TACE成为B期肝癌患者的标准治疗本文档共79页；当前第25页；编辑于星期一\13点52分1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……本文档共79页；当前第26页；编辑于星期一\13点52分基本操作肝动脉造影，采用Seldinger方法造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血本文档共79页；当前第27页；编辑于星期一\13点52分DrSven-IvarSeldinger(1921-1998),aSwedishradiologistfromMora,DalarnaCounty本文档共79页；当前第28页；编辑于星期一\13点52分介入常用的器械穿刺针本文档共79页；当前第29页；编辑于星期一\13点52分Seldinger法示意图本文档共79页；当前第30页；编辑于星期一\13点52分SeldingerTechnique本文档共79页；当前第31页；编辑于星期一\13点52分介入常用的栓塞物质明胶海绵（固体、短、中效栓塞剂）碘油（液体、长效栓塞剂）无水酒精（液体、长效栓塞剂）不锈钢圈（固体、长效栓塞剂）聚乙烯醇（PVA）（固体、长效栓塞剂）本文档共79页；当前第32页；编辑于星期一\13点52分药物途径药物→导管→肝动脉（100%）

→肝静脉

右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心室→左心房→主动脉肾、肝(10%)和其他部位首过效应本文档共79页；当前第33页；编辑于星期一\13点52分分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗

常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱（HCPT）以及丝裂霉素（MMC）等操作程序要点和分类肝动脉灌注化疗(TAI)本文档共79页；当前第34页；编辑于星期一\13点52分尽可能采取超选择插管选择合适的栓塞剂一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞(TAE)本文档共79页；当前第35页；编辑于星期一\13点52分国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据：化疗药物

肝癌组织95%～99%的血供肝动脉

20%～25%的血供正常肝组织70%～75%的血供门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进行TAI和TAE)TACE××TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法本文档共79页；当前第36页；编辑于星期一\13点52分TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-2本文档共79页；当前第37页；编辑于星期一\13点52分在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20ml，一般不＞30ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-3本文档共79页；当前第38页；编辑于星期一\13点52分由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子VEGF高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性本文档共79页；当前第39页；编辑于星期一\13点52分是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征本文档共79页；当前第40页；编辑于星期一\13点52分介入治疗间隔期综合治疗：宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治。中医中药：介入术后2周，可开始应用。原则为扶正固本，补气，提高免疫力，调理。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。提高免疫力措施：干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2～3种药物联合使用。

本文档共79页；当前第41页；编辑于星期一\13点52分疗效观察、分析的指标和方案临床观察和实验室检查，前者指症状和体征的变化，后者包括AFP水平、免疫指标、肝功能的血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行，可观察肿瘤缩小情况，了解肿瘤病灶的血流情况。

本文档共79页；当前第42页；编辑于星期一\13点52分CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况；MRI不仅能显示肿瘤的大小，还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30～35天进行。首次介入术后，通常行CT检查。。选用何种影像学检查，依检查目的和病人的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果，综合考虑病人的进一步治疗方案。

本文档共79页；当前第43页；编辑于星期一\13点52分肝癌的栓塞治疗介入前DSA本文档共79页；当前第44页；编辑于星期一\13点52分介入前介入后2月介入后8月肝癌的栓塞治疗本文档共79页；当前第45页；编辑于星期一\13点52分疗效评价的标准判断疗效好坏的标准之一:

是观察碘化油在肿瘤内充填的程度,多认为完全或基本充填为疗效好,此时肿瘤往往无增大,甚至缩小,而部分充填或无充填则多认为是效果欠佳,此时肿瘤常有增大甚至转移。影响碘化油充填程度的因素是多方面的:

肿瘤血供和灌注碘化油剂量(总的灌注量和实际进入肿瘤内并沉积的剂量)以及灌注时的压力均与填充程度有关。一般而言,肿瘤血供越丰富,碘化油栓塞程度和沉积越完全;灌注时压力越大,进入肿瘤内的碘化油越多,充填效果越好。肿瘤血供越丰富,瘤内可容纳的药物和碘化油剂量越大,灌注时药物和碘化油越容易进入肿瘤内,而且分散到周围正常肝组织的药物和碘化油就越少,即抗肿瘤的治疗作用就越大,正常肝脏受损害的程度越轻。本文档共79页；当前第46页；编辑于星期一\13点52分本文档共79页；当前第47页；编辑于星期一\13点52分建议第一次介入治疗后4～6周复查

CT和/或MRI后续复查可间隔1～3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法本文档共79页；当前第48页；编辑于星期一\13点52分HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m本文档共79页；当前第49页；编辑于星期一\13点52分2～3个肿瘤，肿瘤最大直径>3cm或单个肿瘤>5cm手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE本文档共79页；当前第50页；编辑于星期一\13点52分≥4个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用本文档共79页；当前第51页；编辑于星期一\13点52分合并门脉主要分支癌栓如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE”等以外科为主的综合治疗本文档共79页；当前第52页；编辑于星期一\13点52分合并下腔静脉癌栓如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）本文档共79页；当前第53页；编辑于星期一\13点52分不适合肝肿瘤缩小后II步切除：①肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外，有数个子结节且难以切除者；②瘤体直径＞5cm，仅能作姑息性手术切除者；③门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；④已有肝外转移者；⑤严重肝硬者。肝肿瘤缩小后Ⅱ步切除大肝癌经介入治疗缩小，多数学者主张Ⅱ步外科手术切除，但应严格掌握手术适应证。本文档共79页；当前第54页；编辑于星期一\13点52分肝肿瘤术后的预防性介入治疗肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入5～6ml碘油，4周行CT复查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。本文档共79页；当前第55页；编辑于星期一\13点52分治疗策略

早期HCC术后TACE辅助治疗肝癌根治性切除术后TACE的价值至今尚不明确国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度数个前瞻性，包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反RCT研究根治术后TACE辅助治疗3年生存率(RCTs&NRCTs)随机效应模型（DerSimonian和Laird法）作者(年)：Kohnoetal，1996病例数：48vs.40(TACEvs.对照)3年复发率：63%vs.68%(p=ns)

作者(年)：Laietal，1998病例数：30vs.36(TACEvs.对照)3年复发率：82%vs.52%(p=ns)

31.沈锋，吴孟超.中国临床肿瘤学教育专辑

2006；234-8.32.P.Mathurin,etal.AlimentPhamacolTher2003;17:1247-61.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.本文档共79页；当前第56页；编辑于星期一\13点52分背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分本文档共79页；当前第57页；编辑于星期一\13点52分改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，使VEGF高表达、不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？本文档共79页；当前第58页；编辑于星期一\13点52分TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线……碘油磁液DCB本文档共79页；当前第59页；编辑于星期一\13点52分以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者本文档共79页；当前第60页；编辑于星期一\13点52分TACE+PEI

①TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗②TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗③TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗MedOncol.

2010Jul15.[Epubaheadofprint]本文档共79页；当前第61页；编辑于星期一\13点52分大多数肝癌行单纯TACE治疗后客观存在着残存的活癌组织，残存肿瘤细胞会分泌一种血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)，促使新生血供(侧枝循环)形成∞l。一般在TACE后1—2周左右，在CT或B超引导下经皮穿刺无水乙醇注射(percutaneousethanolinjection，PEI)治疗。注射无水乙醇后瘤组织凝固性坏死，滋养血管被闭塞，局部纤维组织反应性增生，分割或限制肿瘤生长，并机化坏死的肿瘤组织。联合PEI治疗弥补了TACE的不足，杀死残留癌组织，减少侧枝血供的形成，提高疗效126I。TACE+PEI适合结节型、巨块型或合并肝内转移、门脉癌栓者的治疗。本文档共79页；当前第62页；编辑于星期一\13点52分两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.

JClinOncol30.©2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA本文档共79页；当前第63页；编辑于星期一\13点52分射频消融术(radio—frequencyablation，RFA)是利用射频电极产生的热能使其周围组织发生热凝固性坏死。TACE联合RFA，因TACE后局部血流量减少，可降低RFA时的冷却，而消融时的热效应又增加了肿瘤组织对化疗药物的敏感性，故二者互补，疗效提高1291，适合大肝癌的治疗。本文档共79页；当前第64页；编辑于星期一\13点52分TACE+HIFU

TACE+HIFU的meta分析显示： A组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）UltrasoundMedBiol.

2011Jul;37(7):1009-16.本文档共79页；当前第65页；编辑于星期一\13点52分高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound，HIFU)是通过超声波聚焦形成的焦域使靶区内产生瞬态高温、瞬态空化、声化等高能效应使组织毁损而达到治疗目的，为非侵人性治疗技术。TACE后联合HIFU，因局部血流较少，HIFU产生的高温消失慢；又因病变组织聚集有碘油，改变了HIFU靶区的声阻抗差和声吸收系数，从而使高能超声能有效聚集靶区，提高杀伤肿瘤细胞的能力。二者联合治疗中晚期原发性肝癌的效果确切本文档共79页；当前第66页；编辑于星期一\13点52分TACE+PAI

经皮乙酸注射(percutaneousaceticacidinjection，PAI)是利用乙酸的高渗透性使细胞脱水、蛋白凝固和血管闭塞，较低pH值可以溶解肿瘤细胞隔膜和基底膜内的胶原成分，其局部灭活的作用较无水乙醇强。TACE后15～20天左右联合2～3次的PAI治疗，可明显增III中瘤坏死程度，提高l～2年生存率127,28]。适合大肝癌的治疗。本文档共79页；当前第67页；编辑于星期一\13点52分TACE+PVE(TAPVE)依据肝癌双重血供的理论，单纯TACE治疗常常难以使肿瘤组织完全坏死，TACE治疗后的3年生存率不够满煮f”。有多组报道m．231，TACE时联合门静脉栓塞术(portalveinembolization，PVE)，可有效地阻断肿瘤的血供，使肿瘤组织坏死。TAPVE组术后的1、2、3年生存率较单纯TACE组明显提高。TAPVE主要适用于以门脉供血为主或乏血供的肝癌患者，但由于TAPVE受到患者肝储备功能．治疗技术条件的限制以及PVE后短期增加门脉压力可能会诱发门静脉高压患者消化道出血的副反应m1，目前应用不多。本文档共79页；当前第68页；编辑于星期一\13点52分TACE+PSE原发性肝癌大多发生在肝炎后肝硬化基础上，患者往往伴有脾功能亢进，影响TACE的治疗。部分性脾栓塞术(partialsplenicembolization，PSE)可使部分脾脏坏步E，减小脾脏体积，降低脾脏吞噬、破坏血细胞的能力，缓解脾功能亢进，提高患者免疫力，降低门脉压力。因此联合PSE治疗，可改善患者生活质量，提高TACE治疗效果【2”。本文档共79页；当前第69页；编辑于星期一\13点52分START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh评分≤7最大肿瘤≤

10cm未经TACE治疗TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要终点安全性(NCICTCAE

v3.0)次要终点RRTTPPFSOS试验设计每6～8周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化疗，并利用明胶海绵进行栓塞START研究本文档共79页；当前第70页；编辑于星期一\13点52分中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比

时间(天)75150.050(中位)384.025705.0生存百分比

时间(天)75170.050(中位)415.025715.0终期结果来自于2012年7月越南研究者会

START研究终期结果本文档共79页；当前第71页；编辑于星期一\13点52分TACE治疗HCC在我国非常普遍然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法小结本文档共79页；当前第72页；编辑于星期一\13点52分1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗？4动脉-静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗问题本文档共79页；当前第73页；编辑于星期一\13点52分迈入21世纪后，肿瘤的治疗已进入分子靶向治疗新时代。所谓分子靶向治疗就是针对肿瘤发生、发展过程中的关键大分子包括参与肿瘤发生发展过程中的关键传导和其他生物学途径的重要靶点（参与肿瘤细胞分化、周期调控、凋亡、浸润和转移等过程中，从DNA至蛋白、酶水平的任亚细胞分子），通过特异性阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制其基因表达和改变生物学