分化型甲状腺癌术后抑制治疗演示文稿

分化型甲状腺癌术后抑制治疗演示文稿本文档共70页；当前第1页；编辑于星期三\1点52分解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会

4个学会本文档共70页；当前第2页；编辑于星期三\1点52分

56名专家

历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读新指南传播新规范

共同编撰中国首部3本文档共70页；当前第3页；编辑于星期三\1点52分指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判本文档共70页；当前第4页；编辑于星期三\1点52分术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。本文档共70页；当前第5页；编辑于星期三\1点52分主要内容本文档共70页；当前第6页；编辑于星期三\1点52分主要内容本文档共70页；当前第7页；编辑于星期三\1点52分甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告本文档共70页；当前第8页；编辑于星期三\1点52分90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）本文档共70页；当前第9页；编辑于星期三\1点52分随访证实，DTC总复发率高达23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）本文档共70页；当前第10页；编辑于星期三\1点52分DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。本文档共70页；当前第11页；编辑于星期三\1点52分TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）对1986年～2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析单个协变量单因素分析显著变量逐步分析P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615.1.46（1.06～2.01）1.41（1.03～1.95）本文档共70页；当前第12页；编辑于星期三\1点52分术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后本文档共70页；当前第13页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率本文档共70页；当前第14页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）本文档共70页；当前第15页；编辑于星期三\1点52分指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B本文档共70页；当前第16页；编辑于星期三\1点52分主要内容本文档共70页；当前第17页；编辑于星期三\1点52分L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。本文档共70页；当前第18页；编辑于星期三\1点52分9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.0001本文档共70页；当前第19页；编辑于星期三\1点52分Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.本文档共70页；当前第20页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间时间（月）无复发生存率（累计%）1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01本文档共70页；当前第21页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高随访时间(年)生存率9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率P＜0.0001本文档共70页；当前第22页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善随访时间(年)生存率1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P＜0.0001本文档共70页；当前第23页；编辑于星期三\1点52分小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。TSH≤0.1mU/L显著延长无复发生存时间。本文档共70页；当前第24页；编辑于星期三\1点52分主要内容本文档共70页；当前第25页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年本文档共70页；当前第26页；编辑于星期三\1点52分初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量本文档共70页；当前第27页；编辑于星期三\1点52分指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B本文档共70页；当前第28页；编辑于星期三\1点52分12.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随访时间（年）生存率P＜0.0001本文档共70页；当前第29页；编辑于星期三\1点52分指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C本文档共70页；当前第30页；编辑于星期三\1点52分DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完整切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高

有甲状腺癌家族史本文档共70页；当前第31页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病本文档共70页；当前第32页；编辑于星期三\1点52分双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危本文档共70页；当前第33页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率随访时间(年)生存率P＜0.0001本文档共70页；当前第34页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P＜0.00011987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率本文档共70页；当前第35页；编辑于星期三\1点52分TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=0.01本文档共70页；当前第36页；编辑于星期三\1点52分欧美指南TSH抑制治疗目标

高中危：TSH<0.1mU/L低危：TSH0.1～0.5mU/L2009ATA指南推荐1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.高中危：TSH<0.1mU/L低危：TSH<0.1mU/L2006ETA指南推荐本文档共70页；当前第37页；编辑于星期三\1点52分中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况

复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L本文档共70页；当前第38页；编辑于星期三\1点52分指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A本文档共70页；当前第39页；编辑于星期三\1点52分L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O●人体自身激素分子结构(T4)L-T4分子结构14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2009,5,296-302.L-T4与内源性T4结构几乎一致本文档共70页；当前第40页；编辑于星期三\1点52分DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动本文档共70页；当前第41页；编辑于星期三\1点52分L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A本文档共70页；当前第42页；编辑于星期三\1点52分L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*本文档共70页；当前第43页；编辑于星期三\1点52分L-T4剂量调整本文档共70页；当前第44页；编辑于星期三\1点52分L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月本文档共70页；当前第45页；编辑于星期三\1点52分药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时L-T4给药方法—早餐前空腹顿服本文档共70页；当前第46页；编辑于星期三\1点52分初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标：

•DTC复发风险高中危者TSH＜0.1mU/L。

•DTC复发风险低危者TSH0.1～0.1mU/L。

•应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。本文档共70页；当前第47页；编辑于星期三\1点52分随访期治疗持续时间治疗目标本文档共70页；当前第48页；编辑于星期三\1点52分DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。本文档共70页；当前第49页；编辑于星期三\1点52分术后TSH抑制治疗应持续5～10年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况

心血管系统骨骼系统本文档共70页；当前第50页；编辑于星期三\1点52分高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数无疾病进展率（%）本文档共70页；当前第51页；编辑于星期三\1点52分低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。Ⅰ、Ⅱ期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.本文档共70页；当前第52页；编辑于星期三\1点52分低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未显著增加

单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B组TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。

结果显示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，无病生存率并未显著升高。16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）本文档共70页；当前第53页；编辑于星期三\1点52分1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.欧美指南随访期TSH抑制治疗目标危险分层2009ATA指南推荐2006ETA指南推荐高中危肿瘤持续存在TSH<0.1mU/LTSH<0.1mU/L无肿瘤TSH0.1～0.5mU/LTSH<0.1mU/L低危TSH正常下限水平TSH正常下限水平本文档共70页；当前第54页；编辑于星期三\1点52分中国指南：随访期TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度TSH抑制治疗需持续5～10年5～10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/L本文档共70页；当前第55页；编辑于星期三\1点52分随访期TSH抑制治疗小结术后TSH抑制治疗应持续5～10年。随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在＜0.1mU/L水平。随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.5～2.0mU/L。应动态评估TSH抑制治疗副作用风险。本文档共70页；当前第56页；编辑于星期三\1点52分主要内容本文档共70页；当前第57页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗随访的临床意义本文档共70页；当前第58页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况骨骼系统心血管系统本文档共70页；当前第59页；编辑于星期三\1点52分TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗～达标期1次/4周达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达标后5年内1次/6～12个月本文档共70页；当前第60页；编辑于星期三\1点52分TSH抑制治疗对骨骼系统的影响本文档共70页；当前第61页；编辑于星期三\1点52分血清钙/磷

骨转换生化标志物

24小时尿钙/磷BMD测定对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访骨矿化状态推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测本文档共70页；当前第62页；编辑于星期三\1点52分绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治OP初级预防确保钙摄入：1000mg/d

补充维生素D：400～800U（10～20μg）/d抗OP治疗