儿童性早熟诊治进展分析演示文稿

儿童性早熟诊治进展分析演示文稿本文档共127页；当前第1页；编辑于星期三\1点25分优选儿童性早熟诊治进展分析本文档共127页；当前第2页；编辑于星期三\1点25分重点与难点1.性激素的产生及调节和性早熟的定义。2.性早熟的分类。3.性早熟的诊断及鉴别诊断。4.性早熟的治疗原则。本文档共127页；当前第3页；编辑于星期三\1点25分英文关键词Puberty（青春期）precociouspuberty（性早熟）Centralprecociouspuberty（CPP）（中枢性性早熟）本文档共127页；当前第4页；编辑于星期三\1点25分一、什么是儿童性早熟

儿童性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9~10岁前青春期提前出现第二性征的发育，主要表现为儿童乳房、外生殖器官发育，生长速度加快，血液中性激素指标升高等。可造成体格增长提前，使骨骺愈合提前，最终身高低于正常人，另外性征过早出现也会引起心理的疾病。本文档共127页；当前第5页；编辑于星期三\1点25分下丘脑垂体睾丸、卵巢第二性征（GnRH）（LH、FSH）（E2、T）—-++下丘脑、垂体性腺轴的启动与调节本文档共127页；当前第6页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第7页；编辑于星期三\1点25分正常青春期表现女性：（平均4年）乳房出现--阴毛、外生殖器发育--月经男性：（平均5年以上）睾丸体积增大--外生殖器发育、变声--成年男性体征第二性征出现时，儿童身高体重增长加速本文档共127页；当前第8页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第9页；编辑于星期三\1点25分二、分类1正常的生理性青春期出现是由下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能活动引起的，性早熟者性功能系统在青春期以前有异常早期活动时，即能早期出现第二性征。按其病因可分为以下几类：本文档共127页；当前第10页；编辑于星期三\1点25分二、分类2按病理过程的控制机理不同；性早熟总的分为两大类，促性腺激素(GnRH)依赖性(真性)性早熟和非GnRH依赖性(假性)性早熟，前者又称中枢性性早熟(centralprecociouspubertyCPP)或完全性性早熟，后者又称之为外周性性早熟或不完全性性早熟。本文档共127页；当前第11页；编辑于星期三\1点25分二、分类3GnRH依赖性（中枢性）特发性中枢神经系统异常1．获得性（化疗、放射、炎症、外伤、手术）2．先天性（蛛网膜囊肿、脑积水、下丘脑错构瘤、中隔神经发育不良、鞍上囊肿）3．肿瘤（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤、错构瘤）甲状腺功能减低异位产生促性腺激素分泌的肿瘤本文档共127页；当前第12页；编辑于星期三\1点25分二、分类4

非GnRH依赖性（外周性）女性同性性早熟多发性骨纤维发育异常（McCune-Albrightsyndrome）自律性卵巢囊肿卵巢肿瘤（颗粒细胞-卵泡膜上皮细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮瘤-癌等）女性化肾上腺皮质肿瘤外源性雌激素（误服药）本文档共127页；当前第13页；编辑于星期三\1点25分中枢性性早熟

外周性性早熟特发性

肾上腺疾病

下丘脑肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤

错构瘤、神经母细胞瘤

性腺肿瘤

松果体病等，感染、外伤

卵巢颗粒-泡膜细胞瘤头颅化疗、放疗等 畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等

先天畸形

外源性

脑积水、蛛网膜囊肿 含雌激素药物、食物、化妆品等中隔-视中隔发育不全

其他

鞍上囊肿等

McCune-Albright综合征

其他

肝胚细胞癌等

原发性甲状腺功能减低症 肿瘤（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤等）本文档共127页；当前第14页；编辑于星期三\1点25分二、分类5女性异性性早熟先天性肾上腺皮质增生症肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤外源性雄激素摄入本文档共127页；当前第15页；编辑于星期三\1点25分二、分类6

男性同性性早熟家族性高睾酮血症先天性肾上腺皮质增生症肾上腺皮质肿瘤异位分泌HCG的肿瘤睾丸间质细胞瘤本文档共127页；当前第16页；编辑于星期三\1点25分二、分类7男性异性性早熟女性化肾上腺皮质瘤环状小管性索瘤外源性雌激素摄入本文档共127页；当前第17页；编辑于星期三\1点25分二、分类8

不完全性（部分性）性早熟单纯乳房早发育单纯阴毛早发育单纯月经早现本文档共127页；当前第18页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理1

（一）CPP：在青春期以前，早期分泌促性腺激素激活性腺，促进分泌性类固醇激素，出现第二性征，CPP多见于女性，女与男之比达23:1。正常情况下内分泌系统的激素分泌复杂而严谨，由下丘脑垂体和性腺构成一个互相制约的轴，一旦打破这种制约，性腺分泌激素就会异常。CPP是由于下丘脑-垂体系统早期异常开始分泌LHRH引起，其原因不明时考虑为特发性的性早熟（ICPP）。本文档共127页；当前第19页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理2

女孩的CPP80-90%为特发性，而男孩一半以上为器质性病变引起。由于中枢神经系统存在肿瘤、炎症、畸形等病变刺激引起下丘脑-垂体异常，早期释放LHRH，称器质性性早熟。ICPP此类疾病机理不甚明确。本文档共127页；当前第20页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理3

青春发动机理从神经生化研究的基础，提出可能涉及四种设想机制：本文档共127页；当前第21页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理4

（A）青春未发育前，存在中枢神经系统对下丘脑GnRH释放的抑制信号，青春发动时，该抑制信号解除。（B）青春发动时出现兴奋GnRH分泌的信号本文档共127页；当前第22页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理5

（C）有单一双重效应的信号存在，该信号特点是未发动前抑制下丘脑，待青春发动时转而兴奋，机体有许多因子（包括类固醇、神经介质、肽等）具有此特性。动物实验发现，谷氨酸盐N-甲基-D-天门冬酸（NMDA）受体，对GnRH的分泌在动物成熟前和成熟后显示双向效应，且NMDA双向效应的转换并不依赖性腺激素。本文档共127页；当前第23页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理6

（D）松果体分泌的黑素紧张素对下丘脑GnRH释放有抑制作用，推测青春发动与黑素紧张素有关。本文档共127页；当前第24页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理7青春发动除与内源性下丘脑发育的成熟有关，尚有外周环境信号的干预，包括营养、生长、应激、物理活动等。但其可改变性成熟的进程，而非决定青春发育所必需。本文档共127页；当前第25页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理8（二）GnRH非依赖性性早熟

此类性早熟不是受控于HPGA轴的真正青春发动，而是与下丘脑GnRH无关的内、外源性性甾体激素水平升高有关。如以上介绍中的一些性腺肿瘤等引起的第二性征异常。本文档共127页；当前第26页；编辑于星期三\1点25分三、病理生理9（三）部分性性早熟此类早熟下丘脑-垂体、睾丸、卵巢、肾上腺等所有器官内分泌均无异常，仅有阴毛、腋毛或乳房早期发育，而无其它第二性征出现。其发病机理不明，认为可能是HPGA暂时性部分性地激活而分泌较多的FSH，在GnRH兴奋试验中以FSH升高为主。本症可自限但也有部分患儿可转为CPP。本文档共127页；当前第27页；编辑于星期三\1点25分四、临床表现1：

A、CPP：女孩：乳房发育（<8y），身高加速，继之阴毛发育，腋毛出现，最终有初潮（<10岁）。

男孩：睾丸、阴囊增大、着色，阴茎增大、腋毛、阴毛出现，身高增长加速，喉结出现，继之遗精。最终长骨骺闭合提前，生长早期停止，成人期矮小。精神发育和体格发育间不均衡。本文档共127页；当前第28页；编辑于星期三\1点25分四、

临床表现2女性：（平均4年）乳房出现--阴毛、外生殖器发育--月经男性：（平均5年以上）睾丸体积增大--外生殖器发育、变声--成年男性体征第二性征出现时，儿童身高体重增长加速特发性性早熟发育过程遵循上述规律，但发生年龄提前,有骨骼成熟过快和骨彀提前愈合。最终矮小。假性性早熟发育过程与上述规律迥异肿瘤引起者至后期才出现颅内症状本文档共127页；当前第29页；编辑于星期三\1点25分四、临床表现3：

B、假性性早熟：不遵循正常的发育顺序，如女性卵巢肿瘤，可不出现阴毛，男性CAH时睾丸可不增大，而仅阴茎增大等。

C、部分性性早熟：单纯乳房增大，单纯阴毛早发育，单纯月经出现。

D、其它：颅内肿瘤的症状，甲减的症状，Albrightsyn症状，外源性激素作用的表现。本文档共127页；当前第30页；编辑于星期三\1点25分女孩ICPP3岁本文档共127页；当前第31页；编辑于星期三\1点25分男孩，8岁外生殖器发育阴毛发育身高蹿长——中枢性性早熟本文档共127页；当前第32页；编辑于星期三\1点25分五、如何诊断1：

A、病史:年龄，出现性征的时间、是否进行性、头颅炎症、外伤史、家族史。

B、体检：身高、体重、乳房发育的Tanner分期，男孩睾丸的大小、质地、外生殖器Tanner分期。本文档共127页；当前第33页；编辑于星期三\1点25分五、如何诊断2：

C实验室检查:1,骨令（BA）、性激素的测定，GnRH激发后的LH和FSH峰值，盆腔超声检查子宫、卵巢大小、有无肿瘤。肾上腺有无肿瘤、CT/MRI探查鞍区。2,肾上腺皮质激素测定，甲状腺激素测定等。以上资料综合分析，评价骨龄、外生殖器、乳房、阴毛发育间的平行关系，最终得出结论。本文档共127页；当前第34页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第35页；编辑于星期三\1点25分五、如何诊断3：

ICPP主要诊断指标：1．第二性征出现女孩<8岁，男孩<9岁。2．骨龄提前1年以上。3．子宫卵巢增大。4.GnRH激发后LH峰值>12，LH/FSH>1，E2升高。本文档共127页；当前第36页；编辑于星期三\1点25分六、治疗1：

不同类型的性早熟需用不同的相应治疗。部分性性早熟可观察，充分追踪与ICPP鉴别，肿瘤引起者需手术治疗或放、化疗。本文档共127页；当前第37页；编辑于星期三\1点25分六、治疗2：

ICPP治疗目前治疗的药物有甲孕酮，达那唑，GnRH类似物，但除GnRH类似物外，其它药物不能有效抑制骨龄，改善身高，且长期运用有一定的毒副作用。故如经济条件许可，目前主张应用GnRHa（曲普瑞林）本文档共127页；当前第38页；编辑于星期三\1点25分六、治疗3：

GnRHa是在第6位上D-色氨酸或D-亮氨酸等其它氨基酸置换了天然的L-甘氨酸，此人工取代增加了GnRH的生物活性和半衰期。GnRHa能持续作用于受体，使GnRH受体产生降调节，而使垂体分泌LH细胞对GnRH不敏感，继而LH下降。使性激素分泌显著减少。但其作用是可逆的。本文档共127页；当前第39页；编辑于星期三\1点25分六、治疗4：

此药能有效抑制骨龄的增长。使BA/CA下降，实现CA对BA的追赶。从而成年身高增长。剂量50-80ug/kg/次，每4周1次，对BA>13岁者一般不用。停药后HPGA约一年恢复正常。本文档共127页；当前第40页；编辑于星期三\1点25分小结女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早熟；性激素的分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。性早熟分真性、假性、部分性。特发性真性性早熟致骨骼成熟过快和骨彀提前愈合导致最终矮小。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以治疗此病，改善身高。本文档共127页；当前第41页；编辑于星期三\1点25分思考题哪种性早熟病人需要干预治疗？哪种可以不治疗，暂时观察？本文档共127页；当前第42页；编辑于星期三\1点25分谢谢本文档共127页；当前第43页；编辑于星期三\1点25分生长激素缺乏症本文档共127页；当前第44页；编辑于星期三\1点25分目的与要求掌握生长激素缺乏症的定义、病因分类，临床特点，诊断方法，鉴别诊断。熟悉生长激素的生理学。了解生长激素缺乏症的治疗原则。本文档共127页；当前第45页；编辑于星期三\1点25分重点与难点生长激素缺乏症的生理及病因分类。生长激素缺乏症的定义、临床表现及实验室检查。生长激素缺乏症的诊断、鉴别诊断及治疗原则。本文档共127页；当前第46页；编辑于星期三\1点25分英文关键词Growthhormonedeficiency(GHD)(生长激素缺乏症）Growthhormone-releasinghormone(GHRH)(促生长素释放激素）Hypothalamus(下丘脑）、pituitary(垂体)本文档共127页；当前第47页；编辑于星期三\1点25分生长激素缺乏症（GHD）概述和定义：儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为生长激素缺乏症或垂体性侏儒。本文档共127页；当前第48页；编辑于星期三\1点25分GHD的病理生理大脑皮层多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等

+下丘脑GHRH、GHRIH(SS)-

垂体GH-

肝IGF靶腺组织肌肉、软骨细胞等本文档共127页；当前第49页；编辑于星期三\1点25分GHD的病因及分类原发性：遗传、特发性GH神经分泌功能障碍（GHND）、下丘脑垂体发育异常等。继发性：肿瘤、放射损伤、头部创伤、颅内感染、浸润病变。暂时性及其它：精神因素、GH分子结构异常、生物活性减低、GH受体缺陷（LaronSyn）、IGF受体缺陷（非洲Pygmy人）。本文档共127页；当前第50页；编辑于星期三\1点25分临床表现男孩多于女孩、1岁后呈现生长缓慢、年增长值〈3cm，身高在第3百分位以下。骨龄落后，面容幼稚，身材匀称，智力正常，皮下脂肪较多。可伴有ACTH、TSH、GnRH缺乏。继发性者依发生原因而定，可伴有相应疾病症状。本文档共127页；当前第51页；编辑于星期三\1点25分临床表现男，3岁，2岁起发现生长缓慢，年增长值1-2cm，匀称身材，圆脸，患儿智力正常，骨龄落后，身高67cm，可伴有垂体其他激素的缺乏。本文档共127页；当前第52页；编辑于星期三\1点25分[实验室检查]刺激试验：1.生理性：运动、睡眠2.药物刺激：胰岛素、左旋多巴、可乐定、精氨酸。血清IGF-1测定、IGFBP测定其他内分泌检查：TSH、TRH、LHRH等影象学检查：CT、MRI本文档共127页；当前第53页；编辑于星期三\1点25分诊断和鉴别诊断：对身高低于同性别、同年龄第3百分位数以下的儿童做GH刺激试验，如两项试验GH峰值均小于5ng/ml，即能诊断为生长激素缺乏症。鉴别：家族性矮小体质性青春期延迟宫内生长迟缓染色体异常骨骼发育障碍其他本文档共127页；当前第54页；编辑于星期三\1点25分治疗GH替代疗法：基因重组人生长激素已广泛应用合成代谢激素本文档共127页；当前第55页；编辑于星期三\1点25分小结1.儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为生长激素缺乏症。2.GHD分原发性、继发性、暂时性及其它。3.对身高低于同性别、同年龄第3百分位数以下的儿童做GH刺激试验，如两项试验GH峰值均小于5ng/ml，即能诊断为生长激素缺乏症。4.基因重组人生长激素已广泛用于治疗GHD等。本文档共127页；当前第56页；编辑于星期三\1点25分思考题在碰到矮小病人问病史时须注意询问哪些方面？本文档共127页；当前第57页；编辑于星期三\1点25分参考书目实用儿科学.人民卫生出版社现代儿科内分泌学.基础与临床.上海科学技术文献出版社本文档共127页；当前第58页；编辑于星期三\1点25分先天性甲状腺功能减低症定义：先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism）是由于甲状腺素合成不足造成，分为两类（1）.散发性：先天性甲状腺发育不良、酶缺陷引起；（2）.地方性：地区水、土缺碘引起又称为克订病、呆小病。本文档共127页；当前第59页；编辑于星期三\1点25分先天性甲低的发病率全世界甲低的发病率约为1/3000~5000我国新生儿甲低筛查资料统计约为1/3000本文档共127页；当前第60页；编辑于星期三\1点25分甲状腺的发育和激素的合成孕3周胎儿甲状腺组织形成孕6周甲状腺定位颈前部孕10周起胎儿脑垂体测出TSH孕10~12周起胎儿T3、T4合成孕18~20周脐血测到TSH孕30周胎儿垂体甲状腺反馈调节形成本文档共127页；当前第61页；编辑于星期三\1点25分甲状腺激素合成分泌过程碘浓集碘活化碘-酪氨酸的偶联T3、T4的分泌脱碘本文档共127页；当前第62页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第63页；编辑于星期三\1点25分血循环中的T3、T4结合型：70%与甲状腺结合蛋白结合游离型：FT3、FT4T4转化为T3发挥生理代谢作用T380%在周围组织由T4转化而来本文档共127页；当前第64页；编辑于星期三\1点25分甲状腺激素的生理作用甲状腺的合成与释放受下丘脑的TRH和垂体的TSH控制，T3、T4对其有负反馈作用.甲状腺素促进新陈代谢、促进蛋白质合成，增加酶活力促进糖吸收和利用，促进脂肪分解和利用，对小儿生长发育极为重要，促进组织细胞的生长发育和成熟，促进骨、软骨的生长，促进神经系统的生长发育。维持正常的消化功能和循环系统，促进维生素的代谢。本文档共127页；当前第65页；编辑于星期三\1点25分[病因]甲状腺不发育或发育不全（部分母亲体内存在阻断诱导甲状腺生长的抗体）甲状腺合成途径中酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传）促甲状腺激素缺陷（下丘脑-垂体性甲低）少见。靶腺体或靶器官反应性低下碘缺乏、地方性甲状腺肿地区暂时性甲低甲状腺球蛋白缺乏症本文档共127页；当前第66页；编辑于星期三\1点25分不同类型甲低的大致发病率甲状腺发育不良：1：3750甲状腺素合成障碍：1：4850暂时性甲低：1：37775下丘脑-垂体性甲低：1：105000甲状腺球蛋白缺乏症：1：8900原发性甲低：1：3750本文档共127页；当前第67页；编辑于星期三\1点25分临床表现新生儿期症状

1.皮肤粗糙、花纹、浮肿

2.生理性黄疸延迟

3.哭声低、少吃、吸吮力差

4.嗜睡、体温低

5.腹胀、便秘、脐疝

6.心率慢、心音低钝本文档共127页；当前第68页；编辑于星期三\1点25分临床表现幼儿和儿童期症状1.特殊面容和体态：表情淡漠、面部雍肿、舌大、颈短而粗、鼻梁塌等2.神经系统：反应迟钝、智力低下3.生理功能低下（心血管、消化道、生长发育）4.骨龄落后本文档共127页；当前第69页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第70页；编辑于星期三\1点25分地方性甲状腺功能减低症

25%有甲状腺肿大神经性综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、耳聋和智能低下为特征，但身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。粘液水肿性综合征：以显著的生长发育和性发育落后、粘液水肿、智能低下为特征，血T4↓TSH↑。本文档共127页；当前第71页；编辑于星期三\1点25分[实验室检查]1.新生儿筛查（T4、TSH）2.血清T3、T4、TSH测定3.TRH刺激实验4.骨龄测定5.甲状腺吸碘率及甲状腺扫描6.B超甲状腺检查本文档共127页；当前第72页；编辑于星期三\1点25分诊断和鉴别诊断诊断：具有相应年龄段的临床表现，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH增高即可诊断。鉴别诊断：1.佝偻病2.21-三体症3.先天性巨结肠4.骨骼发育障碍的疾病。本文档共127页；当前第73页；编辑于星期三\1点25分[治疗]甲状腺素终身治疗。（干甲状腺片、左旋甲状腺素钠L-T4、左旋三碘甲状腺酪氨酸钠L-T3）小剂量开始直至临床症状改善，T4、TSH正常，改为维持量使用。（L-T4：婴儿6~8ug/Kg；儿童5ug/Kg；新生儿10ug/Kg）干甲状腺片剂量：见表定期随访。治疗越早越好。（3个月内治疗74%智商可达90以上；6个月内治疗33%智商可达90以上。）本文档共127页；当前第74页；编辑于星期三\1点25分干甲状腺片治疗剂量年龄开始剂量（mg/d）维持剂量（mg/d）~6月5-1015-30~1岁10-3030-60~3岁30-4060-80~7岁6080-140~14岁80120-180本文档共127页；当前第75页；编辑于星期三\1点25分预后取决于下列因素1.治疗年龄2.开始治疗剂量3.治疗期间是否服药正规4.甲状腺功能状况5.家长教育与训导本文档共127页；当前第76页；编辑于星期三\1点25分先天性甲低的预后预后不良：诊断和治疗延迟甲状腺缺如，出生骨龄已明显延迟、FT4极低开始治疗剂量不足治疗不规则预后良好：生长及智能发育接近正常生后1个月内治疗开始给予较大剂量L-T4(10ug/kg)治疗治疗正规、甲状腺功能一直保持良好水平本文档共127页；当前第77页；编辑于星期三\1点25分治疗时间越早，预后越佳<3月内治疗，74％病例智商可>90分3～6月内治疗，33％病例智商可>90分出生时骨龄明显延迟、T4水平接近零、甲状腺缺如和难以纠正低T4血症，可能留有神经系统后遗症智能发育与治疗开始时间的关系本文档共127页；当前第78页；编辑于星期三\1点25分忧郁听力下降发音和阅读能力下降，语言表达落后注意力和记忆力差精细运动和灵活性不如正常儿童后遗症本文档共127页；当前第79页；编辑于星期三\1点25分新生儿甲低筛查我国新生儿甲低筛查起始1981年筛查目的：在新生儿早期未出现临床症状时，检测出先天性原发性甲低，尽早治疗，争取良好预后筛查方法：出生3天后，足跟采血，滴于滤纸片上，检测TSH水平阳性判断标准：TSH水平>10·20mu/l本文档共127页；当前第80页；编辑于星期三\1点25分新生儿甲低筛查诊断流程图原筛查标本及复查后TSH>阳性判断标准召回新生儿复查纸片TSH水平血清FT3、FT4、TSH左膝、踝关节摄片，甲状腺B超FT3、FT4、TSH骨龄落后FT4正常，TSH骨龄正常先天性甲低高TSH血症本文档共127页；当前第81页；编辑于星期三\1点25分甲低随访原则治疗1月随访，复查血清FT3、FT4、TSH2岁内每3个月、2岁后每半年随访1次随访项目：身高、体重、血FT3、FT4、TSH每年一次骨龄测定1周岁B超检查甲状腺疑暂时性甲低，2岁时停药1月重新诊断1岁、2岁、4岁、6岁智能测定本文档共127页；当前第82页；编辑于星期三\1点25分目的与要求掌握尿崩症的临床表现及辅助检查方法，诊断及鉴别诊断。熟悉尿崩症的病因，ADH的生理作用，生成及释放。熟悉尿崩症的治疗要点。本文档共127页；当前第83页；编辑于星期三\1点25分重点与难点ADH的生理学。尿崩症的病因、病理生理及临床表现，辅助检查。尿崩症的鉴别诊断，重点与肾性尿崩症的鉴别及与精神性多饮的鉴别。尿崩症的治疗要点。本文档共127页；当前第84页；编辑于星期三\1点25分英文关键词Diabetesinsipidus（尿崩症）ADH（抗利尿激素）Waterdeprivationntest（限水试验）本文档共127页；当前第85页；编辑于星期三\1点25分小儿尿崩症（diabetesinsipidus，DI）概念：尿崩症的特征是患儿部分或完全丧失尿浓缩功能，而表现为多尿、多饮和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加压素（AVP）分泌不足引起者，称为中枢性或下丘脑性尿崩症。本文档共127页；当前第86页；编辑于星期三\1点25分抗利尿激素的生理和病理生理下丘脑视上核和室旁核神经细胞中合成的催产素及AVP与载体蛋白相结合，形成神经分泌颗粒，以轴浆流方式沿室上-垂体后叶束被运输至垂体后叶存储备用。本文档共127页；当前第87页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第88页；编辑于星期三\1点25分抗利尿激素的分泌与调节血容量下降渗透压上升右心房颈动脉窦容量受体下丘脑前部视上核压力受体迷走神经舌咽神经下丘脑ADH分泌增加ADH分泌增加渴感中枢兴奋尿量饮水增加本文档共127页；当前第89页；编辑于星期三\1点25分抗利尿激素的病理生理血浆渗透压每变动1%——ADH1pg/ml—尿渗透压变动250/mmol/l血容量变动7~10%—ADH才变动ADH与肾远曲小管、集合管的受体结合使尿液浓缩、尿量减少。本文档共127页；当前第90页；编辑于星期三\1点25分[病因]原发性（特发性、遗传性）继发性1.肿瘤，2.损伤，3.感染，4.其它。本文档共127页；当前第91页；编辑于星期三\1点25分临床表现多饮、多尿、尿比重低每日饮水量可达300~400ml/kg皮肤干燥睡眠差、生长发育落后可有脱水症状原发病的症状本文档共127页；当前第92页；编辑于星期三\1点25分[实验室检查]1.血、尿渗透压、葡萄糖测定，尿比重〈1.005（渗透压〈200mmol/l）、肾功能检查2.禁水试验：禁水后正常人尿渗透压可增高达800mmol/l，血清纳及渗透压正常3.加压素试验4.血浆加压素测定5.影象学检查本文档共127页；当前第93页；编辑于星期三\1点25分诊断和鉴别诊断诊断：有典型的多饮、多尿症状，多次查尿比重低下，尿糖阴性即可考虑诊断。鉴别诊断1.高渗性利尿2.高钙血症3.低钾血症4.慢性审功能不全5.原发性肾性尿崩症6.精神性烦渴本文档共127页；当前第94页；编辑于星期三\1点25分中枢性、肾性尿崩症、精神性烦渴的鉴别禁水试验加压素试验中枢性肾性精神性烦渴——++—+好发年龄幼儿以后婴儿幼儿以后性别无性别差异大多男性女性多其它散发多家族性多无夜尿本文档共127页；当前第95页；编辑于星期三\1点25分治疗1.鞣酸加压素混悬液2.DDAVP双氢克尿塞加消炎痛3.氯磺丙脲4.安妥明病因治疗保证水分本文档共127页；当前第96页；编辑于星期三\1点25分小结尿崩症的特征是患儿部分或完全丧失尿浓缩功能，而表现为多尿、多饮和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加压素（AVP）分泌不足引起者，称为中枢性或下丘脑性尿崩症。ADH的作用是与肾远曲小管、集合管的受体结合使尿液浓缩、尿量减少。有典型的多饮、多尿症状，多次查尿比重低下，尿糖阴性即可考虑诊断。须与原发性肾性尿崩症、精神性烦渴鉴别。DDAVP可治疗。本文档共127页；当前第97页；编辑于星期三\1点25分思考题如何鉴别中枢性、肾性尿崩症及精神性多饮？本文档共127页；当前第98页；编辑于星期三\1点25分参考书目实用儿科学.人民卫生出版社现代儿科内分泌学.基础与临床.上海科学技术文献出版社本文档共127页；当前第99页；编辑于星期三\1点25分小儿糖尿病本文档共127页；当前第100页；编辑于星期三\1点25分目的要求1.了解小儿糖尿病的特点及病因2.熟悉糖尿病的病理生理3.掌握小儿糖尿病的诊断及治疗方法，掌握糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗要点。本文档共127页；当前第101页；编辑于星期三\1点25分重点与难点1.小儿糖尿病的病理生理、病因、分型。2.糖尿病的临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断及并发症。糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，胰岛素的治疗要点及饮食疗法。本文档共127页；当前第102页；编辑于星期三\1点25分英文关键词Diabetesmellitus（糖尿病）Insulin-dependentdiabetesmellitus(IDDM)（胰岛素依赖型糖尿病）Ketoacidosis（酮症酸中毒）本文档共127页；当前第103页；编辑于星期三\1点25分儿童糖尿病一.概述及定义：儿童糖尿病（diabetesmellitus）是由于胰岛素绝对或相对缺乏的全身慢性代谢性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白质、水、电解质代谢紊乱，临床表现为血糖增高及葡萄糖尿和随之发生的一系列症状体征。发病率在我国为0.56/10万（22个地区），低于欧美国家35/10万（芬兰），婴儿发病甚少，11~14岁为发病高峰。秋冬季高发。有升高趋势。本文档共127页；当前第104页；编辑于星期三\1点25分本文档共127页；当前第105页；编辑于星期三\1点25分[病因和分型]病因：1.遗传因素：第6号染色体白细胞相关抗原基因位点DR3、DR4与1型糖尿病有关。单卵双胎发生此病的一致性达70%2.病毒感染：CBV、EB、腮腺炎病毒、风疹病毒可引起糖尿病。3.自身免疫反应：患儿血清ICA、ICSA、GAD65抗体阳性。分型（ADA，1996）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病胰腺病、药物及化学因素、肿瘤、嗜铬细胞瘤、抗胰岛素受体抗体、某些综合症等。4.妊娠糖尿病5.MODY（25岁以前发生高血糖，常染色体显性遗传，非胰岛素依赖至少5年，胰岛素分泌受损，无严重酮症）本文档共127页；当前第106页；编辑于星期三\1点25分病因先有遗传缺陷（某些HLA型）——在病毒感染的基础上发生体液、细胞免疫反应（吞噬细胞与MHC紧密结合，在白介素介导下经T细胞识别对抗原产生免疫反应，产生抗体、细胞因子、免疫活性细胞）——破坏了胰腺ß细胞——胰岛素分泌功能低下。本文档共127页；当前第107页；编辑于星期三\1点25分病理生理胰岛素：促进葡萄糖、氨基酸、钾离子的膜转运，促进糖进入细胞利用，促进蛋白质合成，促进肝、肌肉、脂肪储存多余能量，抑制肝糖原、脂肪分解。本文档共127页；当前第108页；编辑于星期三\1点25分病理生理反调节激素：胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长素。促进糖原分解和肝中糖原异生、动用葡萄糖以外的能源、由储存能量转为释放能量，脂肪、蛋白分解加速。本文档共127页；当前第109页；编辑于星期三\1点25分病理生理胰岛素缺乏—合成糖原受阻—血糖升高—糖尿，能量不足—饥饿感糖利用障碍—反调节激素升高—脂肪、氨基酸分解代谢增加—消瘦—游离脂肪酸、乙酰coA增加、三羧酸循环障碍—丙酮酸、乙酰乙酸、ß-羟丁酸、丙酮升高—酮体生成增加—酸中毒细胞外液渗透压升高—渗透性利尿—多尿—电解质紊乱、脱水—口渴本文档共127页；当前第110页；编辑于星期三\1点25分临床表现三多一少多食、多饮、多尿、体重减少40%患儿因糖尿病酮症酸中毒就诊，诱因为感染、过食、突然停用胰岛素等。表现为脱水、酸中毒征象，易误诊为肺炎、脑炎、急腹征等。病程久治疗不当可表现为矮小、肝肿大、（Mauriac综合征）本文档共127页；当前第111页；编辑于星期三\1点25分[实验室检查]1.尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白2.血液检查：血糖（全血或血浆分别>=6.7mmol/L和7.8mmol/L.WHO标准7.0mmol/L.ADA标准）、血脂、血气分析（pH<7.3，HCO3<15mmol/L）、糖化血红蛋白（正常<7%，>12%为治疗不当）3.葡萄糖耐量试验：用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿本文档共127页；当前第112页；编辑于星期三\1点25分诊断典型症状：三多一少血糖：>=7.0mmol/L（空腹血浆）任意血糖：>=11.2mmol/L本文档共127页；当前第113页；编辑于星期三\1点25分

鉴别诊断1.其他还原糖尿症2.非糖尿病性葡萄糖尿症3.婴儿暂时性糖尿病4.发生酸中毒、昏迷的其他情况本文档共127页；当前第114页；编辑于星期三\1点25分治疗目的：消除症状，纠正代谢紊乱，正常发育，正常活动，防止波动。本文档共127页；当前第115页；编辑于星期三\1点25分糖尿病酮症酸中毒定义：大量糖尿和酮尿高血糖症（血糖〉11mmol/L）PH〈7.3二氧化碳〈1511mmol/L，并且脱水达到5%以上极少部分病人血糖不升高脱水〈5%的病人可耐受口服液和皮下注射胰岛素本文档共127页；当前第116页；编辑于星期三\1点25分糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗DKA是儿童最常见的与糖尿病相关的死亡原因DKA引起死亡大多数是脑水肿的结果应避免死亡和神经系统并发症的发生率通过以下几点减少DKA发生1.发病及早诊断。2.发生其它疾病时，恰当治疗糖尿病。3.认识到反复发生DKA常常是遗漏注射胰岛素引起。本文档共127页；当前第117页；编辑于星期三\1点25分DKA治疗立即进行检查：电解质、血糖、酮体、评估脱水程度、意识状况、血压等复苏：吸氧、生理盐水