关于发热鉴别诊断

发热鉴别诊断：

一急性发热（一）感染性发热1呼吸道病毒性感染

本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2严重急性呼吸综合征（severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARSCOVRNA）检测阳性，或血清SARSCOV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARSCOV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40kPa（300mm-Hg）③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。3肾综合征出血热（HFRS）主要依据：①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在10－12月为大流行高峰，部分地区在5－7月小流行褐家鼠型发病≥高峰在3－5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1～２d出现异形淋巴细胞（≥７％），血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断；④HＦＲＳ抗体ＩgM1:20阳性，用于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98％。双份血清HFRS抗体ＩgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。4传染性单核细胞增多症

由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（＞10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBVIgM阳性，可明确诊断5流行性乙型脑炎

有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5

d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1＠或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。⑤）急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染＠急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂＊线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振（］ytl）等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。9败血症

在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。（1）金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症）。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性；分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转（2）大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约l／4－1／2患者）且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞高）。迁徙性病灶少见筒材（侍3叹）厌首氧菌柄败血捉症：摩致病巾菌主壳为脆勾弱样呢杆菌直次为讽厌氧灿链球稼菌产捏气荚葵膜杆唯菌等旺。厌岩氧菌红常与筐需氧蛾菌混绩合感边染。隐特点默是黄庄疽发饰生率冒较高傅（右1雁0喇％夕－腊4担0蹄％）阔可能北与其治内毒乒素直疾接损芬害肝谈脏，钥和（三或）胃产气插荚狼膜灯杆楚菌娃a哈毒素乘的溶里血作迅用有法关；鬼局部灿或迁烧徙性往病灶自中有蒸气体冷形成屯（以艇产气设荚膜绳杆菌减显著红）；熟分泌捉物有嫁特殊属腐败答臭味认；引石起脓后毒性笋血栓爪性静舱脉炎贺而有盈腹腔柜、肺句胸腔头、脑牺、心糠内膜搂骨关怒节等施脓肿赛；可券有溶缴血性兵贫血薄及肾梢衰竭局。裕豆（逼4滴）真外菌性爸败血塌症：柳常见辛有白博色念否珠菌抚（占剑大多勉数）或曲菌茅、毛杰霉菌骗等。模一般为发生底于原常有严茶重疾墨病后樱期长棵期用物皮质范激素本或广诸谱抗愚生素谁的过周程中莫。床食表现陶较细根菌性忌败血炒症轻抚。无肤发热吼或低琴热常崭为原标发病啊症状领掩盖献进展深较慢访。血幼培养衔可检丹出致醉病真然菌，软咽拭碧子痰侦、粪旱、尿皇等培烈养可歼获相唯同真从菌生品长营殃房（酷5妨）少胜见的糠败血盛症：筒如摩乱拉菌恶败血宁症常凝见于弓免疫奉缺陷病者手6迈岁以煤下踢儿乞童。仰诊断殊的关职键是俯对摩独拉菌糖的鉴泊定。化不动旦杆菌眉败血续症多窜见于睁老年好人和仅婴儿抱特别疲是糖私尿病胜、癌旗症者独最易本发生渔院内飘感染贫。其朵感染屡源主滨要是活呼吸蹄器静袄脉插失管和施医护唤人员坟的手狭。紫剪色杆柔菌败统血症子，致舞病菌坛为革愁兰阴干性杆洗菌为看唯一岂产生蒙紫色贡素的杂杆菌广。可掠通过藏皮肤蚁破损秤、胃采肠道汇呼吸艰道进刘人体龙内。躁局部茎可出帐现淋僻巴结险炎、评蜂窝苹组织携炎迅予速发但展为俩败血涉症，嫩可伴种有迁怜徙性执脓肿荣，主缓靠细斧菌学耕检查围确诊幸域二长源期高乡热赖科（一秒）感意染性警疾病标饰卡1刚结核脏病救

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