医疗质量管理控制方案

医疗质量治理掌握方案医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续进展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量掌握方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量治理。一、目的通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、治理水平不断进展。保障我院始终具有安康、稳定、可持续进展的势态。二、目标：1、逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。2、通过全面质量治理，使我院医疗质量在将来力争到达国家三级甲等医院水平。3、加强治理，促使我院治理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗效劳和质量跃上台阶，各项事业进展驶入快车道。三、健全质量治理及四级质量监视考核体系医院设立医院质量与安全治理员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监视及考核体系。〔一〕医院质量与安全治理员会主任：副主任：成员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。办公室设在质控部，负责日常工作。员会职责：1、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的.思想，改进医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识。保证医疗安全，严防过失事故。2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3、把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况，准时制定措施，不断提高医疗护理质量。4、对重医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5、定期向全院通报重医疗、护理质量状况和处理打算。6、对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修定进展争论，提出建议，提交院长办公会审议。〔二〕医疗质量掌握检查组组长：副组长：医疗质量掌握检查组职责1、医疗质量掌握检查小组承受院长和医疗质量治理员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。2、各小组成员具体制定本部门切实可行的年度质量掌握方案、实施细则，并认真落实执行。3、定期组织会议收集科室主任和质控小组映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理员会汇报。5、收集门诊和病案质控组馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。〔三〕科室医疗质量掌握小组组长：副组长：成员：科室医疗质量掌握小组职责：科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：各科室医疗质量掌握小组由科主任或副主任、护士长、科室质3-5结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)参与医疗质控办公室的会议，映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。四、健全规章制度及各项操作规程：1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的标准化医疗活动。2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。3、重点对以下关键性制度的执行进展监视检查：病历书写制度及标准；危急重症抢救制度及首诊责任制；三级医师负责制及查房制度；术前争论及手术审批制度；手术安全核查及手术风险评估制度；手术分级治理制度；“危急值”报告制度；医嘱制度；会诊制度；值班及交班制度；危重、疑难病例及-死-亡-病例争论制度；医疗安全(不良)大事报告制度；传染病登记及报告制度；临床用血审核制度；查对制度等。4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随、报告双签字及疑难典型病例争论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合争论制度。5、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。6、特别警-惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全标准，要实行督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供给及保障工作。五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制〔一〕标准并坚持医院工作例会制度1、定期参与院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。2、定期参与院周会，公布上月医疗质量和医疗安全状况，提出整改措施。3、每季度召开一次院务会、医疗质量治理员会，药事治理员会，各职能部门负责人汇报工作开展状况与存在问题。评价质量治理措施及效果分析，争论存在的问题，沟通质量治理阅历，争论、制定整改打算及措施。4、各科室必需准时给职工传达医院各项会议精神。〔二〕分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。查房内容：1、病例或病历抽查；2、现场抽查或考察；3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量.查房的程序〔分四步〕：第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：住院医师报告病历；主治医师分析病历；提问、检查和辩论；由科主任作小结；其次步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：本月工作任务完成状况；质量治理工作状况和存在的问题；对有关科室和院级领导的意见和要求。第三步：各职能部门〔医教、护理、后勤等〕对科室文件、记录等相关内容检查。第四步：综合评价：评价总体质量治理状况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。〔三〕医务部、科教部、质控部、护理部单或协作业务院进步行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指导力量，住院医师“三基”力量和“三严”作风，病历质量〔具体见附则〕。以及病人对医护人员、科室治理、后勤效劳等方面的满足度。〔四〕1-2组织。〔五〕医务部、科教部定期对各类医务人员进展“三基”、“三严”强化培训，到达人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。医护人员人人把握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。〔六〕分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查质量治理工作。〔七〕职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。〔八〕科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析争论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量掌握检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。