妇科腹腔镜操作规范方案

..妇科腹腔镜一、腹腔镜检查<一>适应症各种不明缘由盆腔苦痛的鉴别诊断开腹指征不精准的盆腔包块性质的鉴别诊断.缘由不明的少量腹腔内出血的检查.缘由不明的少量腹水的检查.原发不孕、继发不孕或不育的检查.异位妊娠的鉴别和诊断.R-K-H综合征<Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome>等.腔镜检查评估疗效.内分泌疾病的诊断,如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估,以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切.物.复孕手术前的评估.<二>禁忌症有严峻的心血管疾病、肺功能不全.各种类型的肠梗阻及布满性腹膜炎.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者.凝血功能障碍、血液病等.既往有腹部手术史,有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者.过度肥胖或过度消瘦者.局限性腹膜炎.二、腹腔镜手术Ⅰ类：活组织检查：如卵巢的或组织检查.<MTX5<5-Fu>等药物.轻度盆腔粘连分别,如膜状粘连或少量的索状粘连.美国生育协会<AFS>评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗.Ⅱ类：输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术.卵巢囊肿剜出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿.输卵管或卵巢良性肿瘤<B薄,单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常范围等>切除术.附件切除术.腹腔镜下输卵管绝育术.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分别.子宫穿孔的创口修补术.局部不孕症的治疗,如输卵管造口术.子宫复位手术,如子宫悬吊术.卵管内移植.Ⅲ类：较大壁间肌瘤的挖出术<肌瘤直径﹥5cm>.子宫次全切术及子宫切除术<SEMM式>.<LAVH>.Ⅳ类：盆腔淋巴结去除术.<二>禁忌症同腹腔镜检查.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症.疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增厚,病灶已侵入后穹窿者.异位妊娠患者有休克,且包块﹥5cm,间质或阔韧带内妊娠,粘连重者.肌瘤数多于3个,单个直径﹥8cm,作为子宫肌瘤剜出术禁忌症.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管四周者 ,选择LAVH要慎重.三、术前预备常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片<或胸透>、B颈刮片、常规等检查.60女常规行该项检查.便于术中更好的协作及术后恢复.的清洁.116四、导尿管的留置诊断性腹腔镜手术时间较短,可在术前排空膀胱,而腹腔镜手术,术前需留置导尿管.五、操作步骤宫位置固定为前位,手术时依据需要而活动.孔及拟预备穿刺处.在脐孔下部触摸腹主动脉要求,将需使用器械按挨次排列,有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织,血管钳分别皮下脂肪,直达腹直肌前鞘,行其他部位穿刺时也应当尽量避开血管.塞是否敏捷.于脐孔切口处将Veress针穿入腹.Veress<1>Veress<2>Veress可闻及严峻的嘶嘶声.<3>Veress壁后造成负压,则针筒生理盐水自动缓缓进入腹腔,针筒内液平面渐渐下降.<4>患者呼吸时,CO2机压力表随呼吸动作而摇摆,其摇摆幅度随呼吸深浅而定.CO210～12mmHg.<6>随CO2气体的注入,受检查者逐感腹胀,有时感右肩部苦痛<全麻者除外>,检查腹部呈均匀膨隆,叩诊呈鼓音,肝浊音界消逝.导管接头.一般诊断CO22气装置,因其可自动掌握压力较安全.<8>随腹腔镜输入CO2气体增多,至近于完成人工气腹30度角.假设手术时间长者可适当降低角度或平卧位.<9>充气完毕,拔除Veress11mm直径穿刺套管针.穿刺时术者左手提起腹壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器.套管针须按“Z“字形插入技术逐步经腹壁推动,插入时禁忌突然用力.通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感.<10>拔除针芯,此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声,腹腔镜连接光缆线.先翻开电源,见有光亮,在插入腹腔进展检查或手术操作.六、手术留意点Veress的轴愈接近垂直,就愈能发挥弹簧功能.使用电凝器止血时,要悬空,不要遇到金属器械,也不要遇到四周组织,以免造成组织损伤,必要时放置无损伤抓钳,提开组织.承受套圈切除卵巢、附件或输卵管时,须应用2～3道内套圈结扎,且不要在同一位置上,以免抽不紧活结.缝合时须防止将四周组织一并带入.5mm.必要时残端电凝加强止血效果.操作完毕,取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2气体,放入针芯与套管一起拔出.七、术中监测功能干扰最少,术中与术后不需要特别设备及监护.手心律不齐等,有条件应作心电监测及血氧饱和度监测.硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的时机较多,术需留意血糖监测.八、手术并发症及其防治腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属于一种损伤性技术,在操作过程中可消灭一些并发症,先将较常见的例举如下.下甚或纵隔.病人感觉注气时腹痛明显,检查腹部可见膨隆不对称.气肿是完全可以预防的,主要是学会准确在腹腔内才能充气.气肿发生时,应停顿注气,一般不需处理,气体均会自行吸取.气栓：多因气腹针刺入血管,气体误入血循环所致,很罕见.发生时病人感觉胸闷、胸痛,检查见病人呼吸气腹注气前,用空针回抽,无回血,方可注气,一旦发生气栓,马上停顿注气,对症治疗及注射解痉、扩血管药物.及血管.小的出血点可用电凝、激光或缝合止血,严峻出血需马上开腹止血.预防的关键式严格把握适应症和禁忌症,操作轻柔,术者应生疏局部解剖,穿刺时尽量避开血管.损伤后易导致出血或感染,故需准时处理.预防方法如下.<1>严格把握禁忌症,有腹腔严峻粘连者不行该手术.<2>气腹形成不好者不牵强操作.<3>操作前需经良好的技术培训,娴熟把握操作技能.准确.感染：一般不多见,间或在原有感染的病例,术后仍可能有感染.不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌观念,也是易发生术后感染的缘由.预防的方法是严密消毒手术器械,严格执行无菌操作,术后应适量抗生素,特别是对于原有感染的病例,术后需加强抗炎.心肺功能障碍：妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位的影响,使得回心血量增加、横隔上升,发生心肺功能障碍,一旦术中发生这种并发症,应马上停顿手术操作,乐观抢救心肺衰竭.预防的关键式要严格把握适应症及禁忌症,特别是对于曾经发生过心肺衰竭而目前心肺功能正常者,以及年老体弱者更应严格把握指征,同时加强术