健康评估呼吸困难发绀水肿恶心呕吐

主观上客观上感到空气不足------呼吸费力

表现呼吸费力

重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变本文档共60页；当前第1页；编辑于星期二\9点42分病因（1）呼吸系统疾病气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤本文档共60页；当前第2页；编辑于星期二\9点42分（2）循环系统疾病心力衰竭、心包积液（3）中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒（4）血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症（5）神经精神性因素颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症本文档共60页；当前第3页；编辑于星期二\9点42分2发生机制与临床表现(1)肺源性呼吸困难(2)心源性呼吸困难(3)中毒性呼吸困难(4)血源性呼吸困难(5)神经精神性呼吸困难本文档共60页；当前第4页；编辑于星期二\9点42分(1)肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音本文档共60页；当前第5页；编辑于星期二\9点42分胸骨上窝锁骨上窝吸气性呼吸困难三凹征肋间隙呼吸困难定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断本文档共60页；当前第6页；编辑于星期二\9点42分肺源性呼吸困难临床表现本文档共60页；当前第7页；编辑于星期二\9点42分心源性呼吸困难---类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重、休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻心源性哮喘常见于急性左心衰临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律本文档共60页；当前第8页；编辑于星期二\9点42分左心衰竭：右心衰竭：体循环淤血—肝大，腹水—呼吸运动受限—右心房，上腔静脉压增大—兴奋呼吸中枢

特点：病人取半坐位，以缓解呼吸困难心源性呼吸困难临床特点临床表现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘本文档共60页；当前第9页；编辑于星期二\9点42分（3）中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声本文档共60页；当前第10页；编辑于星期二\9点42分（4）血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快本文档共60页；当前第11页；编辑于星期二\9点42分神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声本文档共60页；当前第12页；编辑于星期二\9点42分神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现本文档共60页；当前第13页；编辑于星期二\9点42分

(－）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。(二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（五）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。本文档共60页；当前第14页；编辑于星期二\9点42分活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能不全有关语言沟通障碍：与严重喘息有关本文档共60页；当前第15页；编辑于星期二\9点42分第六节发绀本文档共60页；当前第16页；编辑于星期二\9点42分血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物

-----皮肤、粘膜呈青紫色。也称紫绀。

舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等皮肤较薄色素较少毛细血管丰富末梢部位定义本文档共60页；当前第17页；编辑于星期二\9点42分本文档共60页；当前第18页；编辑于星期二\9点42分主要是脱氧血红蛋白绝对含量增多所致（>50g/L，可紫绀）SaO2与紫绀关系：正常人SaO2100％，当SaO2＜85％时可出现紫绀红细胞增多症者SaO2＞85％亦会紫绀重度贫血者（Hb＜60g/L），SaO2显著降低也难发现紫绀

【发病机制】本文档共60页；当前第19页；编辑于星期二\9点42分【病因分类与临床表现】

一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀）

1．中心性紫绀病因：严重的心、肺疾病致SaO2↓

特点：全身性，皮肤温暖

(1)肺性紫绀病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺气肿、肺血管等疾病引起。机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）

——氧合不足，SaO2↓本文档共60页；当前第20页；编辑于星期二\9点42分【病因分类与临床表现】(2)心性、混血性紫绀病因：先天性心血管病异常通道引起。机制：右→左分流（＞1／3），未氧合

血混入动脉系统中。本文档共60页；当前第21页；编辑于星期二\9点42分2．周围性紫绀病因：①淤血性：由干体循环静脉淤血。如右心衰竭、心包压塞或缩窄性心包炎等；②缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。本文档共60页；当前第22页；编辑于星期二\9点42分3．混合性紫绀

病因：中心性与周围性并存,

见于慢性心衰。机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄O2↑。

本文档共60页；当前第23页；编辑于星期二\9点42分血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现①中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。②周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位本文档共60页；当前第24页；编辑于星期二\9点42分杵状指见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。本文档共60页；当前第25页；编辑于星期二\9点42分杵状指、趾、匙状指本文档共60页；当前第26页；编辑于星期二\9点42分临床表现中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍

（皮肤、黏膜）下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常本文档共60页；当前第27页；编辑于星期二\9点42分伴随症状

(－)伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。(二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。本文档共60页；当前第28页；编辑于星期二\9点42分发绀的相关护理诊断活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关本文档共60页；当前第29页；编辑于星期二\9点42分第七节水肿本文档共60页；当前第30页；编辑于星期二\9点42分定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。类型:全身性水肿和局部性水肿

水肿发生在不同的体腔—积液或积水分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液水肿本文档共60页；当前第31页；编辑于星期二\9点42分水肿的分度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后轻度凹陷，平复很快；中度：见于全身组织，有明显凹痕，平复较慢；

重度：全身组织，低部位皮肤紧张发亮，甚至液体渗出。本文档共60页；当前第32页；编辑于星期二\9点42分产生水肿的主要因素①钠水潴留；②毛细血管静水压增高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴液或静脉回流受阻。本文档共60页；当前第33页；编辑于星期二\9点42分二、临床表现

心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征全身性水肿局限性水肿本文档共60页；当前第34页；编辑于星期二\9点42分1.心源性水肿开始部位：身体下垂部位，双下肢多见或腰骶部；发展速度：较缓慢；特点：成对称性、凹陷性；常见疾病：心衰、大量心包积液。

本文档共60页；当前第35页；编辑于星期二\9点42分2.肾源性水肿开始部位：从眼睑、颜面开始延及全身；发展速度：较迅速；水肿性质：软而移动性大；常见疾病：各种肾炎和肾衰竭。本文档共60页；当前第36页；编辑于星期二\9点42分心源性和肾源性水肿的鉴别诊断

本文档共60页；当前第37页；编辑于星期二\9点42分3.肝源性水肿开始部位：多位腹水或从踝部水肿，延及腹部；发展速度：较缓慢。常见疾病：肝硬化失代偿期、肝癌。本文档共60页；当前第38页；编辑于星期二\9点42分4.营养不良性水肿病因：营养不良-长期低蛋白饮食部位：从足部开始蔓及全身；特点：水肿先于消瘦、体重减轻出现，重者可出现胸水、腹水。常见病：慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等。本文档共60页；当前第39页；编辑于星期二\9点42分5.其他特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大。内分泌失调及直立体位的反应异常。经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。内分泌激素影响药物性水肿：糖皮质激素、甘草、性激素、胰岛素等，钠水潴留。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。本文档共60页；当前第40页；编辑于星期二\9点42分粘液性水肿特点病因：甲状腺功能低下特点：非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显本文档共60页；当前第41页；编辑于星期二\9点42分妊娠期水肿妊娠7个月后，单纯只是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。

本文档共60页；当前第42页；编辑于星期二\9点42分6.局限性水肿丝虫性橡皮肿血管神经性水肿淋巴回流受阻本文档共60页；当前第43页；编辑于星期二\9点42分本文档共60页；当前第44页；编辑于星期二\9点42分特发性水肿(idiopathicedema)病因：原因不明，多发生于女性机制：与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立体位反应异常有关特点：◆多发生于女性◆早晨颜面及手部比较明显，下午以下肢和足部显著，休息可消失，有自限性。但可反复发作。本文档共60页；当前第45页；编辑于星期二\9点42分

有一次我去看演唱会，现场的气氛太热烈了，我几乎是从头站到尾。可能是站得太久，我又穿着高跟鞋，演唱会结束的时候，脚肿得被鞋子勒出了印，走路都是一痫一拐的。——丽芝28岁市场人员本文档共60页；当前第46页；编辑于星期二\9点42分

每到月底截稿的时候，熬夜加班是经常的事情，为了打起精神来，我不得不靠喝茶和咖啡来支撑。但是，第二天一早起来，在镜子里总是看到一双熊猫眼或泡泡眼。——晓天27岁编辑本文档共60页；当前第47页；编辑于星期二\9点42分伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病黄疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧张综合征。重度蛋白尿——肾源性消瘦、体重减轻----营养不良本文档共60页；当前第48页；编辑于星期二\9点42分水肿的防护注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度；常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀；不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；避免穿高跟鞋。眼部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。本文档共60页；当前第49页；编辑于星期二\9点42分

冬瓜羊肉汤

冬瓜50克，瘦羊肉50克切片，先将冬瓜煮熟，再将用葱花、香油拌匀的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。

本文档共60页；当前第50页；编辑于星期二\9点42分

鲤鱼粥

取约500克的活鲤鱼1条，洗净切片煎汤，加入糯米50克，适量的葱、姜、油、盐等，煮成稀粥。每日早晚趁热服用，3-5天为一疗程。

本文档共60页；当前第51页；编辑于星期二\9点42分第八节

恶心与呕吐

nauseaandvomiting本文档共60页；当前第52页；编辑于星期二\9点42分本文档共60页；当前第53页；编辑于星期二\9点42分恶心

一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐

胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。

注意

恶心和呕吐可以互相不伴随本文档共60页；当前第54页；编辑于星期二\9点42分反射性呕吐

系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。病因消化系统疾病：①口咽部:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等②胃肠道疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等③肝、胆、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎④腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎⑤药物局部刺激其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、心肌梗塞、内耳病变等。本文档共60页；当前第55页；编辑于星期二\9点42分中枢性呕吐系指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。

特点：为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。

本文档共60页；当前第56页；编辑于星期二\9点42分中枢性呕吐

(1)CNS疾病

（中枢神经系统）①中枢神经感染：脑炎、脑膜炎②颅内血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛