核心制度评审提问内容

度评审提问内容1、医疗质量和医疗安全的核心制度:1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、会诊制度5、危重病人抢救制度6、手术分级管理制度7、疑难病例讨论制度8、术前病例讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理技术准入制度一、管理年活动基本常识(二)三基三严：基本理论、基本知识、基本技能,三严:严格要求、严密组织、严谨作风.(三)交接班核心内容是:危重病人床边交接班。首诊负责制的核心内容为医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。(四)首诊负责制度:首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先进行抢救,后补办相关手续.疗管理的法律法规主要:职业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。(九)医院管理年活动意义:通过活动坚持把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐使医疗服务更加贴近群众，贴近社会,不断满足人们群众日益增长的医疗服务需求。部“八不准”：2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理,内部科室取消与医院人员收入分配直接挂钩的经济承包办法,不准设立小金库.。4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；取回扣或提成;6、医疗机构和医务人员不准在国际规定的收费项目和标准之外,自立、分解项目收费和提高标准加收费用。7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须要合8、医疗机构不准使用假冒伪劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品和制剂。(十一)常用卫生法律法规施行时间:起施行.《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《医疗机构病例管理条例》、《突发工作卫生事件应急条例》自2003年5月9日起施行。二、医院管理评价指南及相关(一)医院管理年的核心内容是：持续改进医疗质量和保障医疗安全。(二)医疗质量管理委员会主任由谁担任:院长(三)医院每年应组织几次以上的应急演练:一次以上(四)医院医疗质量管理相关委员会有哪些:医疗质量管理、病案质量管理、合理用、输血管理、药事管理等委员会.(六)加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理.(七)持续提高诊断、治疗质量,包括：诊断准确、治疗有效、安全、及时、经济。(八)急诊留观时间平均不超过72小时。(九)临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务。(十)二级综合医院指标中，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％，90％，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，法定传染病报告率100%，完成政府指令性任务比例(十一)医院服务应重视和保护患者的知情同意权、隐私权、选择权。(十二)医院管理年活动要与保持共产党先进性教育活动紧密结合。治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询.(十四)医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%,病房护士与床位比至少达到0.4：1。(十五)传染病防治有关规定：染病2种：鼠疫、霍乱。乙类25种：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓膜法定传染病的报告时限：丙类：24小时以内;后送防保科签收，由科疫报人员进行网络直报。制措施？:传染性非典型肺炎、炭疽中的费炭疽和人感染高致病性禽流感.①对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；②疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗；③对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱落隔离治疗的,可以由公安协助医疗机构采治疗措施。(十六)法定传染病报告率指的是医疗机构在某一法定传染病报告例数占总病例数(十七)医疗机构设备仪器需“三证一照"齐全:经营许可证、生产许可证、注册证、营业执照。三、医疗机构管理条例：医疗机构以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨。四、输血管理规定:(一)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。病案号、门/急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。(三)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋继续输注。(四)输血过程中应先快后慢,再根据病情和年龄调整输注速度,病密切观察受血者有无输血不良反应,如出现不良反应及时处理:减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录.保存血袋。(五)疑为溶血性或细菌污染性输血反应,立即停止输血,生理盐水维持静脉通路，(六)输血前“三查八对”三查:查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋(瓶)号(储血号)、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。五、医院感染及相关(一)发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环保行政部门报告.并保护病人和医务人员,防止扩大污染.(二)院感机构和人员设置：由兼任医院感染委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设立院感管理科，300张床位以下配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备,1000张床位以上的大型医院不得少于5人,500张床位以上的医院不得少于3人,300~500张床位的医院不得少于2人。(三)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政门。(四)医疗机构应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。(五)医疗性废物分类:感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物六、病例书写(一)因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记,并加以注明.(二)护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写，记录时间具体到分钟.七、突发公共事件：指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。八、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成人身损害的事故。处理途径：协商、医疗事故鉴定、法院判决。医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是当避免对患者产生不利后果。九、抗菌药物分为：非限制使用、限制使用、特殊使用.坚持抗菌药物分级使用,重点是贯彻落实:抗菌药物临床应用指导原则.3、分级护理制度：住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,在病人床头卡和住院阅览表做出护理等级标记。特级护理(黑色)：①病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的病人。重症监护者，病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等.各种严重外伤、大面积烧伤。使用呼吸机辅助呼吸,并需要监护病情的患者。实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者.其他有生命危险者。②护理要求：1、设专人护理，严密观察病情变化,监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。3、4、根据医嘱,准确记录出入量,根据患者病情,正确实施基础护理和生活护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施.5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。一级护理(红色):①病情依据:1、重病、病危、各种大手术后需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2、生活一部分可以自理,但随时可发生病情变化的病人.②护理要求:1、每小时巡视患者，观察病情变化,根据患者病情监测体温、脉搏、呼吸、血压等。2、做好各项基础护理和生活护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施。3、提供护理相关的健康指导。4、根据医嘱，正确实施治疗,给药措施.二级护理(黄色)：①病情依据:1、急性症状消失,病情趋于稳定,但仍需卧床休息的病人。2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。②护理要求：1、每2小时巡视,掌握病人的病情变化，按常规测生命征．2、协助、督促、指导病人进行生活护理。3、根据医嘱,正确实施治疗，给药措施。4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导三级护理(无挂标记):①病情依据:1、病情稳定恢复期的病人。2、生活完全可以自理的病人.②护理要求：1、按常规为病人测生命征。2、每3小时巡视、观察和掌握患者的病情及记录。3提供护理相关的健康指导。4、根据医嘱,正确实施治疗,给药措1、医嘱查对制度：①、处理医嘱时要记录处理时间,签全名、若有疑问必须问清后方可执行。②、每天上午医嘱处理后腰核对当日医嘱,每周护士长定期核对所有医嘱两次，整理医嘱后须经另一人查对,方可执行。③、抢救病人时,下达口头医嘱后执行者须复诵二遍,由二人核对后方可执行,并暂时保留用过的空药瓶。①、三查:服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查;时使用多种药物时,注意配伍禁忌。④、发药或注射时病人提出疑问及时查清方可执行。3、输血查对制度袋有无破损．②、查输血单与标签供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。4、口头医嘱制度与执行流程:(1)在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或(3)在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以用药安全。(4)抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。保留用过空安剖，须经两人核对记录后方可弃去.(5)在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。(6)对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。5、患者身份识别制度和程序:一、医务人员在操作(包括各种穿刺、抽血、给药等)时,必须严格执行查对制度,至少同时使用二种患者识别方法,不得仅以床号作为识别的依据.腕带标识管理制度与操作程序:昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者患者身份小儿统一用粉色“腕带”标识。由所在科室护士写明患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、诊断,不得空项。在使用“腕带”时，必须进行双核对。。对所需佩戴腕无擦伤、手部血运良好。对佩戴腕带的患者,医护人员必须利用腕带标识进行识别。二、手术患者:手术前由病区护士给患者带上安全识别卡，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断;手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧;术者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧,确定即将采用的术式。病人回病房麻醉清醒后,由病房护士取下。三、昏迷、神志不清及无自主能力的重症患者:入院后由病区护士给患者带上安全识别卡.填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断：诊疗操作过程中,医师、护士必须核对以上项目。儿出生后由病区护士给新生儿带上安全识别卡，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重;新生儿患者入院后由病区护士给新生儿带上安全识别卡,填写母亲姓名、性别、床号；诊疗过程中,医师、护士必须核对以上项目.正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。危急值报告流程：检验科发现并确认危急值→检验科电话通知病区护士→病区护士接到电话报告→病区护士通知责任医生→被通知医生在护士记录本上签字→①②1、值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行.处理好用过的物品,遇到特殊情况应详细交代。护理记录、交班记事本，在交班时重点掌握所管病人的病情变化。4、在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位.交接中发现病人病情、治疗及护理器械物品等不符时,应立即查问。接班时间内发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清,发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。5、每日早会在不影响病人治疗护理的前提下进行。护士长传达会议主要内容及布置当日护理及其他工作重点,定期总结工作。6、交班内容及要求:①口头和书面要求:交清住院病人总数，出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理、术前准备、留送各种标本②床头交班：查看病重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪及急症病人的病情,如:生命体征输液药物、滴速、有无渗漏、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、各专科护理执行情况以及病人的思想情况(不在病人面前讲)。③巡视病房:共同巡视检查病房清洁整齐安静安全情况。④清点物品:清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械。分册2P12-13)住院患者发生坠床、摔伤的应急预案及程序。(护理管理分册2P28－30)皮肤压伤登记报告制度.(护理管理分册1P36)(1)岗位目的：①在护士长的领导下,主管护师和护师带领下,完成病人的基础护理和治疗工作。②完成病房的常规工作。(2)岗位职责：①在护士长领导和护师指导下进行工作。②认真执行各项护理制度和技术操作规程,正确执行医嘱,准确及时完成各项护理工作,严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故发生.③做好基础护理和心理护理工作,按护理程序完成各项护理工作.④认真做好危重病人的抢救工作.⑤协助医生进行各种诊疗工作,负责采集各种检验标本.⑥参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作．⑦介绍住院人学习，经常征求病人意见,改进护理工作,做好健康教育工作。⑧办消毒隔离、物资药材请领保管工作。志。抢救设备和药品管理制度：凡抢救药品，霉麻药品必须固定在抢救车上或专用地数.五定:定人保管、定时核对、定点放置、定数量、定期消毒ﻭ专人负责,保持清洁,定期检查保养，配件齐全,功能完好,处于备用状态各种抢救仪器有使用说明,注意事项,故障排除方法,抢救药品和物品应定时清点、检查、记录、签字ﻭ科护理观察要点。14、引流管的标识:1、绿色标识:用于入路管道(即进入人体管道)如鼻饲管在入口处10cm处粘贴,并按标识内容填写;其他入路管道写其内容并粘贴.2、红色标识:用于出路管道(各种体外引流管)将标识贴于引流袋(瓶)接口上方5cm处引流管上，尿一、医德规范:1、救死扶伤,实行社会主义道义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛.2、尊重病人的人格与权力。对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产实行保护性医疗,不泄露病人的隐私和秘密。6、互学互尊,团结协作。正确处理同提高技术水平。二、护士着装规范:1、充分体现护理职业的崇高性,为给病人和员工展现健康及安全的职业形象。2、服装应保持整洁、庄重、适应护士工作或本人职位的要求。3、工作时间应佩戴工作牌,别在左上胸部为佳，保持工作牌的完整、清洁、字迹清晰，如色护士鞋、肉色长筒袜、护士帽、护士裤或裙子．5、在护士服内德内衣衣领须淡雅，如头发长度过肩者应带发网.6、不得佩戴对病人/员工有潜在伤害的或与职业形象不和谐的饰品,如手镯、戒指、脚链、耳环等,保持合适的淡妆．7、指甲的长度应保证不对病人造成潜在的伤害,禁涂指甲油。8、护士服和护士鞋只在上班穿。三、服务人员服务标准:服务总则:1、以“严谨、优雅、微笑"为全体护理人员的核心实行首问负责制，首见负责制，对询问者热情详细解答有关问题。4、上班期间不吃东西，不打瞌睡,不扎堆聊天,不看书报、电视、不玩电脑游戏，不做私事，不离岗。为病人治疗操作时应专心,禁止聊天。5、尊重病人的风俗习惯和宗教信仰，对病人的外形不评头论足。6、与职工和熟悉的病人相遇时,应主动打招呼、礼让、切不可强行超越。7、做到四轻：走路轻、关门轻、说话轻、操作轻,不在病人面前、病房、办公室争吵或争论,推车、搬动桌椅、输液架等物品均要轻缓，不拖、拉.8、当病人对护士有误会或发脾气时，护士应控制自己的情绪,保持冷静,或交由同事处病人待生命体征平稳后,应细心为病人擦净身上的血污迹.10、接电话时，电话铃响三声之内拿起话筒，先说“您好”再介绍单位、科室名称,然后询问对方找谁，有什么事需要帮助。电话交谈时间不宜过长，放话筒动作要轻，以免引起误作时动作轻柔、熟练、准确,了解病人对操作的感觉,操作成功后向病人致谢,操作不成功时向病人道谢，并查找原因,切忌鲁莽操作．18、危重患者抢救制度:(医疗质量和医疗安全核心制度P7)19、护理人员医院感染相关知识。(见资料)20、何谓标准预防:针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施.包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射.也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械.标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整性皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。21、标准预防的隔离分类和标识:空气传播隔离—黄色飞沫传播隔离—粉色接触传播隔离—蓝色22、标准预防的具体措施(医务人员的自身防护措施):①接触患者血液、体液，分人员的工作服，脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时候,应戴一次性外科口罩，防护镜或面罩,穿隔离衣或围裙.⑤处理所有的锐器应当特别注意，防止被刺伤.⑥对病人使用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。②手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。到清洁部位时.②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者血液、体液、分泌物、排无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前．cfu/㎡,卫生手消毒≤5cfu/㎡，手术