手术室提高手术Time out正确执行率品管圈PDCA成果汇报

提高手术Timeout正确执行率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员主管护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：绿色的小树苗代表生命，红色双手代表我们医护携手守护生命。圈名：守护圈QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目领导重视程度可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.缩短手术接台时间4040203613632.提高提高手术Timeout正确执行率404028361441★3.提高手卫生执行率3240243613224.一次性物品的合理申领282826401223

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员8人使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景“Timeout”即“术前暂停”期,是2004年6月由医疗机构评审联合委员会(JCAHO)提出的一个新概念。它认为,所有的错误手术都是可以且必须预防的。【1】选题背景2009年2月卫生部组织专家认真讨论并提出了“手术安全核查表与手术风险评估表”作为一项医疗核心制度向全国推行,把“Timeout”这个新概念应用到“手术安全核查表”中,作为“手术安全核查”中的一个程序.【2】选题背景科室现在执行率：2017年2月-3月15日我科调查手术264例正确执行率35%国内大医院执行率：100%国外执行率目标：100%活动计划拟定表

项目

时间1月1-2周1月3-4周2月3月1-2周3月3-4周4月5月6月7月8月9月责任人主题选定QC小组成员拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进现状调查备注：2017年2月-3月15日我科共完成手术546例，调查手术264例

现状调查核查流程不正确97例核查人员未签名11例核查表项目填写不全6例核查时机掌握不正确5例主导核查人员混乱5例根据80/20定律核查流程不正确和检查人员未签名两项为真因，针对这两项进行改善。现状把握圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性钟玫4444.544.524林春红44444424刘英钦3333331.53马傍喜3.543.54331.53蒋倩敏34433323王海燕3333331.53张欢343.53.5441.54易明芝3333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈员能力：75.0%目标设定目标值＝现状值－（圈员能力×改善重点×现状值）核查流程不正确=97-（75%*78.2%*97）=40核查人员未签名不全=11-（75%*87.1%*11）=3原因分析

环法人医护人员工作流程不规范手术安全核查制度不完善培训不到位医护人员不重视手术室无相应标识手术室监督不到位手术标识制度落实不到位timeout正确执行率低手术医生不重视签名手术间无核对流程对策拟定一问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定核查流程不正确医护人员对制度的认识、掌握和重视程度不够

1.成立质量改进小组404040120●4/202.建立和完善手术核查流程363634106●4/243.加强对医务人员对制度和流程的培训。374040117●5/25对制度的流程认识不清

1.每个手术间粘贴Timeout流程404040120●6/22.不定期进行流程演练313437102●6/23.每次培训后进行考核373134102●6/15科室制度和流程不规范1.制定完善的Timeout执行流程403437111●5/24管理人员对此项工作的监管力度不够

1.护理组长对手术核查不定期进行随机考核373740114●6/22.每次考核纳入绩效考核373740114●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分120分，以80/20定律96分以上为实行对策。对策拟定二问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定核查人员未签名医务人员不重视1.加强思想教育，强化安全意识403437111●6/22.组织手术室和相关科室学习313437102●6/23.建立健全监督机制373134102●6/15培训不到位1.组织手术室和手术科室观看现场演示手术安全核查流程403437111●5/24手术室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手术间粘贴Timeout的流程373134102●6/15手术室监督不到位1.手术室护士记录未签名的病例403437111●5/24流程不规范1.制定并完善相关核查流程373740114●6/22.核查流程标准化后不定期演练373740114●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分120分，以80/20定律96分以上为实行对策。对策实施问题一：核查流程不正确P计划1.成立质量改进小组2.建立和完善手术核查流程3.加强对医务人员对制度和流程的培训。4.每个手术间粘贴Timeout流程D实施实施者手术参与者负责人孙国申、实施时间2017-5-1至2017-7-31实施地点手术室C检查护士长、护理组长通过提问、查房检查手术医生、麻醉医生、护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率129%2.进步率277%对策实施问题二：核查人员未签名P计划1.组织手术室和相关科室学习2.建立健全的监督机制3.组织手术室和相关手术科室观看现场演示4.制定Timeout流程5.每个手术间粘贴Timeout流程D实施实施者手术参与者负责人实施时间2017-5-1至2017-7-31实施地点手术室C检查护士长、护理组长通过随机抽查手术病例，登记并不定期上交漏签名名单。A评价1.目标达成率150%2.进步率550%效果确认改善后的柏拉图分析有形成果1.目标达成率129%2.进步率277%1.目标达成率150%2.进步率550%品管圈活动前后无形成果对比品管圈活动前后无形成果对比（分）

活动前

活动后活动成长

评价项目合计平均分合计平均分平均分正或负数荣誉感555.5888.83.3↑自信心565.6858.52.9↑沟通与协调能力606828.22.2↑面对问题的能力7078081↑责任心757.5888.81.3↑积极性525.2858.53.3↑团队凝聚力686.8858.51.7↑工作环境和谐程度858.5888.80.3↑学习新事物的能力7078081↑展示自己5058083↑无形成果活动内容

优点

今后努力方向组织品质团队护士积极性高，尽力解决问题，使用民主法提出圈名，自行设计圈微继续保持积极向上的精神主题选定严防手术患者、手术部位及术式错误是高居手术室十大安全目标之首形成常规活动计划拟定运用甘特图，计划清晰计划应更细致、具体化现状把握收集数据使用柏拉图分析掌握科学管理方法目标设定科学设置目标值QC成员应相信自己的改善能力对策拟定充分发挥圈员的能动性，制定简单可行而又有效的对策学习鱼骨图的正确使用，确保各项措施有效落实对策实施运用PDCA方法熟练掌握并运用效果确认运用柱形