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中华人民共和国传染病报告卡中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告姓名*：（患儿家长姓名：14岁及以下儿童填写）有效证件号*：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位（学校）：联系电话：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*：年月日诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（√甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）、痢疾（细菌性阿米巴性）、肺结核（利福平耐药病原学阳性病原学阴性无病原学结果）、伤寒（伤寒副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎传隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名：非订正报告不要填！退卡原因：报告单位：联系电话：填卡医生*：填卡日期*：年月日收卡日期：

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