第四章护理程序

第四章护理程序第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五学习目标掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理掌握护理诊断的概念、组成熟悉护理程序的理论基础了解护理程序的发展史第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第一节

概述一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价

二、护理程序的发展历史

第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五输入处理转换输出护理对象原先的健康状况评估、诊断、计划、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈

评价已达目标

护理程序是一个开放系统第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第二节、护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五

NursingAssessment

定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题评估第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五㈠收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五2、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况㈠收集资料第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献㈠收集资料第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五㈡资料的分类按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五9种

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五㈢整理与分析资料分析与核实记录资料第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五一、护理诊断的定义是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五（四）相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五课堂练习A1型题：1、评估的根本目的是（

）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五课堂练习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第三、四课时第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五学习目标掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理评价的方法第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五四、护理诊断的类型现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五六、医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

eg:潜在并发症:过敏性休克

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五计划第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据注意事项第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期五实施实施第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期五评价何时进行？连续评价定期评价终末评价评价

第六十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期五一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加第六十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期五如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

第六十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期五二、评价与护理程序中其它步骤的关系

第六十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期五评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录评估诊断计划实施第六十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期五护理程序五步之间的关系评估收集资料分析整理资料诊断提出护理诊断计划排列优先顺序制定目标制定护理措施评价目标实现与否重审护理计划实施实施护理措施继续收集资料第六十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期五第三节评判