KJ-05-妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)第一页，共五十七页。精选ppt定义(dìngyì)妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低(jiàngdī)，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。第二页，共五十七页。精选ppt发病率

美国(měiɡuó)ADA统计：2001年GDM4％

2003年GDM7％

国内：2－3％

院内：3－5％

第三页，共五十七页。精选ppt

妊娠糖代谢(dàixiè)的变化存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪(zhīfáng)分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。第四页，共五十七页。精选ppt空腹(KŌNGFÙ)血糖较非妊期低，早期10%，晚期(wǎnqī)达最低水平原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的60%—80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.1—5.6mmol/L，中晚期更为明显。第五页，共五十七页。精选ppt糖负荷(fùhè)反应服糖后血糖(xuètáng)峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。第六页，共五十七页。精选ppt胎盘激素(jīsù)对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围(zhōuwéi)组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。第七页，共五十七页。精选ppt雌激素：降低糖耐量，升高(shēnɡɡāo)孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性第八页，共五十七页。精选pptGDM可能(KĚNÉNG)原因胰岛素分泌，降解(jiànɡjiě)。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。第九页，共五十七页。精选pptGDM筛查、确诊(quèzhěn)第十页，共五十七页。精选ppt筛查时间(shíjiān)高危者：初诊时进行低危者：妊娠24－28周首次，以后在产科检查中发现(fāxiàn)胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，24－28周复查第十一页，共五十七页。精选ppt第四届国际GDM大会提出下列人群(rénqún)不常规筛查：

<25岁Ⅰ级亲属无DM者发生DM倾向低的种族孕前BMI正常者无异常代谢病史无不良产史者

第十二页，共五十七页。精选ppt筛查

1961年O’sullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤：

50g葡萄糖筛查(初诊)1小时血糖

<140mg/dl140--189mg/dl≥190mg/dl无高危因素高危因素门诊随诊24-28周复查75gOGTT——空腹血糖空腹血糖

32周以后↗

<105mg/dl≥105mg/dl

确诊高危因素：肥胖(BMI≥24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水(yángshuǐ)多、年龄>30岁。第十三页，共五十七页。精选ppt确诊(quèzhěn)：75G(或100G)OGTT试验方法空腹1hr2hr3hrNDDGFeru’doADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)

OGTT各项界值第十四页，共五十七页。精选ppt如OGTT两项异常(yìcháng)，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)—NDDG。WHO标准二次中任何一次异常诊为GDM，空腹≥7.8mmol/L、二小时≥11.1mmol/L诊为GDM;如空腹<7.8mmol/L，但二小时血糖7.8—11.1mmol/L间为GLGT。如空腹血糖≥5.8mmol/L50gGCT≥10.6mmol/L、空腹≥5.8mmol/L第十五页，共五十七页。精选ppt妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹<5.8mmol/L,餐后2小时(xiǎoshí)<6.7mmol/L

需饮食治疗A2:空腹≥5.8mmol/L或餐后2小时≥6.7mmol/L

需饮食加胰岛素治疗第十六页，共五十七页。精选pptB级：显性糖尿病，发病年龄(niánlíng)20岁组，病程小于10年C级：发病10－19岁，病程10－19岁D级：发病<10岁，病程≥20年或眼底良性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史第十七页，共五十七页。精选pptGDM对母婴的影响(yǐngxiǎng)母亲方面合并妊高症自然流产、早产(zǎochǎn)胎儿加速发育—LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDMDM第十八页，共五十七页。精选ppt胎婴儿先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖(xuètáng)>120mg/dl围产儿死亡率产伤率新生儿并发症—RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM、IGT、高血压、高血脂、冠心病、肥胖第十九页，共五十七页。精选pptGDM处理(chǔlǐ)目标1）提供母儿(mǔér)必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒－高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病第二十页，共五十七页。精选pptGDM处理(chǔlǐ)饮食治疗(zhìliáo)热卡摄入——以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60—100mg/dl，餐后2h<120mg/dl为佳。可按体重计算热量标准体重＝身长（cm)－100－（身长－150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加<80%36-4028-4080-120%3025-35120-150%2415-25>150%12-1815-25第二十一页，共五十七页。精选ppt热量营养素分布：碳水化合物50－55%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日5—6餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗(zhìliáo)三天后测24小时血糖轮廓图空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹<5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前（60-105)、餐后2小时<6.7mmol/L(120mg/dl)为满意

第二十二页，共五十七页。精选ppt血液中葡萄糖水平(shuǐpíng)的调节取决于血糖的来源和去路的相对速度即糖代谢过程(guòchéng)神经和激素调节糖代谢肠道肝脏(gānzàng)葡萄糖糖原蛋白质血糖肌肉糖原脂肪co2＋h2o胰高糖素＋胰岛素＋胰岛素垂体前叶素（－）脂肪组织神经组织肾脏＋肾上腺素＋胰高糖素＋糖皮质激素第二十三页，共五十七页。精选ppt碳水化合物的食物主要(zhǔyào)来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。每100g谷类（可食部分(bùfen)）的碳水化合物量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总膳食纤维淀粉糖

麦子131863．99．012．661．82．1

玉米151577．7没资料11．07．11．6

大米153180．12．03．580．11．0

大麦128264．014．817．362．21．8

大豆161057．4没资料13．8（50）1．3

燕麦169872．86．810．372．81．2

小米148175．4没资料8．560．04．0

黑麦142875．911．714．675．9没资料

第二十四页，共五十七页。精选ppt每100G薯类（可食部分(bùfen)）的碳水化合物含量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总纤维膳食淀粉糖土豆31817.21.31.816.60.6甘薯37221.32.43.015.65.0山药48828.21.33.327.50.7芋头45126.22.42.925.11.1木薯60736.71.7没资料35.31.5第二十五页，共五十七页。精选ppt每100G豆类、干果或香蕉（可食部分(bùfen)）的碳水化合物含量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总膳食纤维淀粉糖香蕉40323.21.11.62.320.9大蕉47629.3没资料没资料没资料没资料干豌豆128852.04.7没资料47.62.4干豆121849.717.740.042.72.8绿豆126448.88.9没资料44.51.2红豆135356.34.9没资料50.82.4黄豆155115.815.7没资料4.85.5花生234112.56.28.06.36.2第二十六页，共五十七页。精选ppt食物的血糖(xuètáng)生成指数（GI）

碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（GI）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物应选择GI低者及含可溶性纤维的食物。首选(shǒuxuǎn)：谷类、豆类、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于总能量的10％第二十七页，共五十七页。精选ppt食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69胡萝卜92麦芽糖108苹果39扁豆29大米72土豆(新)70乳糖90香蕉62豌豆33糯米66土豆80蜂蜜75牛奶36柚子25玉米粥80果糖20蔗糖60黄豆15梨36熟香蕉52生香蕉30猕猴桃52西瓜72柑桔43部分食物的血糖生成(shēnɡchénɡ)指数（葡萄糖＝100）第二十八页，共五十七页。精选ppt等值营养食物交换(jiāohuàn)表

(1)等值谷类食物交换表

每份谷薯类食物提供蛋白质2g、碳水化合物20g、热能90kcal。

食物

重量（g）食物

重量（g）大米

小米

糯米

薏米

25干粉条

干莲子

25高梁米

玉米渣

25油条

苏打饼干

25面粉

米粉

混合面

25生面条

魔芋生面条

35荞麦面

各种挂面

25马铃薯

100绿豆

红豆

干豌豆

25鲜玉米1中个带棒心

200第二十九页，共五十七页。精选ppt(2)等值蔬菜类交换(jiāohuàn)表

每份蔬菜类食物供蛋白质2g，碳水化合物17g，热量90kcal

食物重量（g）食物重量（g）

绿豆芽鲜蘑水浸海带500韭菜茴香茼蒿芹菜盖菜500倭瓜南瓜菜花白萝卜400莴笋油菜苔500青椒茭白冬笋400西葫芦西红柿冬瓜苦瓜500凉薯山药藕荸荠250黄瓜苦瓜丝瓜蕨菜苋菜500茨菇百合芋头100芥蓝瓢菜龙须菜500毛豆豌豆70胡萝卜200

大白菜

油菜(yóucài)

圆白菜

波菜

500第三十页，共五十七页。精选ppt(3)等值水果(shuǐguǒ)类交换表

每份水果供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal

食物

重量（g）食物

重量（g）柿子

香焦

鲜荔枝

150李子

杏

200梨

桃

苹果

200葡萄

150橘子

橙子

柚子

200草莓

300猕猴桃

200西瓜

500第三十一页，共五十七页。精选ppt(4)等值大豆类交换(jiāohuàn)表每份大豆供蛋白质9g，碳水化合物4g，热量90卡食物

重量（g）

食物

重量（g）腐竹

20北豆腐

100大豆

25南豆腐

150大豆粉

25豆浆

400豆腐丝

豆腐干

油豆腐

50

第三十二页，共五十七页。精选ppt(5)等值奶类交换(jiāohuàn)表

每份奶类食品供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90千

食物

重量（g）食物

重量（g）奶粉

20牛奶

羊奶

160脱脂奶粉

乳酪

25市售一袋奶（240g）约135kcal热量无糖酸奶

130

第三十三页，共五十七页。精选ppt(6)等值肉蛋类交换(jiāohuàn)表每份肉蛋类食物供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal食物

重量（g）食物

重量（g）瘦猪

牛

羊肉

50鸡蛋（带壳一大个）

60鸡鸭鹅肉

鸽子肉

50鹌鹑蛋（带壳6个）

60熟火腿

香肠

20带鱼

草鱼

甲鱼

比目鱼80肥瘦猪肉

25大黄鱼

黑鲢鱼

鲫鱼

100酱肉

午餐肉

大肉肠

35兔肉

鳝鱼

水浸鱿鱼

100对虾

青虾

鲜贝

蟹肉

100

第三十四页，共五十七页。精选ppt(7)等值硬果类交换(jiāohuàn)表每份硬果供蛋白质4g，脂肪7g，碳水化合物2g，热量90kcal食品

重量（g）食品

重量（g）芝麻酱

15葵花籽

（带壳）

25花生米

15南瓜籽（带壳）

25核桃粉

15西瓜籽（带壳）

40杏仁

15

第三十五页，共五十七页。精选ppt(8)等值油类交换(jiāohuàn)表每份油类食物供脂肪10g，热量90kcal食品

重量（g）

食品

重量（g）花生油

香油

10猪油

10玉米油

菜籽油

10牛油

10豆油

红花油

（1汤匙）10

羊油

10

黄油

10第三十六页，共五十七页。精选ppt胰岛素治疗(zhìliáo)如饮食治疗后空腹血糖(xuètáng)>5.6mmol/L(一周三次以上)H或Ⅰ型DM或餐后>6.7mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生血糖，促脂肪合成，抑制分解游离脂肪酸，酮体，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖－100)×10×kg×0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。第三十七页，共五十七页。精选ppt各种(ɡèzhǒnɡ)胰岛素比较

诺和灵R（短效）人工(réngōng)基因重组胰岛素诺和灵N（中效）第三十八页，共五十七页。精选ppt应用胰岛素控制(kòngzhì)血糖适宜标准空腹60—100mg/dl(3.3-5.6mmol/L)餐后2小时80--120mg/dl(4.4-6.7mmol/L)22点或0点80--100mg/dl(4.4-6.7mmol/L)三餐前60--105mg/dl(3.3-5.8mmol/L)如餐后2小时血糖仍>6.7mmol/L，增加(zēngjiā)胰岛素用量，但如餐后血糖<4mmol/L，则为低限，应减少用量。第三十九页，共五十七页。精选ppt运动(YÙNDÒNG)如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。运动可增加机体(jītǐ)对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用第四十页，共五十七页。精选pptGDM的母婴监测(jiāncè)母亲血糖、尿酮体、糖化血红蛋白(xuèhóngdànbái)(HbA1C4—6%、HbA25—6%)、体重增长。妊娠并发症的监测如:妊高症、羊水过多、阴道炎。肾功如24小时尿蛋白>3.5g诊断糖尿病肾病综合症眼底心功能、心电图电解质：K+、Na+、CL—、Ca2+、Mg2+

第四十一页，共五十七页。精选ppt胎儿(tāiér)监测先天畸形：早孕HbA1C≥11%→26%畸形、<9%→畸形率同非GDM生化监测：唐筛、羊水或绒毛细胞学诊断、B超生长发育：妊娠图,、B超(注意IUGR及IUGA)成熟度：肺L/S≥2、PG(+)或>2%、羊水泡沫1:2(+)宫内缺氧胎动、B超(生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI)胎心监护(jiānhù)：NST,CST；生化：HPL,SP1；开始可从28周起。第四十二页，共五十七页。精选ppt新生儿监测(jiāncè)

血糖<40mg/dl为低血糖血钙、血镁呼吸RDS、湿肺心功能：肥厚性心肌病或先心胆红素先天畸形(形态、功能)神经行为测定(cèdìng)早开始，生后1小时起喂10％葡萄糖水第四十三页，共五十七页。精选ppt分娩时机(shíjī)及方式病情控制满意，无合并症—39周左右。如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。如巨大儿有肩难产(nánchǎn)可能

C/S。如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧

C/S。单纯GDM不是C/S指征。产程中血糖监测：每1—2小时测一次。第四十四页，共五十七页。精选ppt产程中INS应用(yìngyòng)BGINS(u/hr)液体(125ml/hr)<8005%GS80--10005%GS100--1401.05%GStoNS141--1801.5NS181--2202.0NS>220--2502.5NS≥2504NS第四十五页，共五十七页。精选pptB超肩难产(nánchǎn)的预测腹径(腹围(fùwéi))-双顶径≥2.6cm腹围-头围≥1.6cm肩围-头围≥4.8cm腹围≥35cm双肩径≥14cm第四十六页，共五十七页。精选ppt产褥期处理(chǔlǐ)体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/3—1/2,产后1－2周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择(xuǎnzé)液体及INS妊娠期不用INS者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少INS用量第四十七页，共五十七页。精选ppt糖尿病合并(hébìng)酮症尿酮体（＋）查血糖，可因高血糖或饥饿引起表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸(hūxī)深、促、伴酮味（烂苹果味）第四十八页，共五十七页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)血糖(xuètáng)>13.9mmol/L血酮体>297.4µmol/L(5mg/dl)尿酮4＋、尿糖4＋PH<7.3co2cp↓HCT↑K+↓第四十九页，共五十七页。精选ppt酮症酸中毒的治疗(zhìliáo)原则：1、补液，纠正(jiūzhèng)低血容量可用：5％GS或NS

如无心血管病，神经功能好可用：

1000mlNS－第1小时

1000mlNS－第2、3小时

500ml/4h－第3小时后第一天总量4000－5000ml

第五十页，共五十七页。精选ppt2、INS静点：

血糖(xuètáng)>600mg/dl：INS8~12u/hivＮＳ

>400mg/dl：5~10u/h×2h以后2--4u/h>250mg/dl:4~6u/h150~200mg/dl：D5林格氏液与NS交替至