第二节羊水栓塞课件

重点与要求了解羊水栓塞是分娩期的严重并发症熟悉羊水栓塞的病因熟悉羊水栓塞的病理生理及临床表现和早期诊断掌握羊水栓塞的治疗和预防本文档共33页；当前第1页；编辑于星期六\11点11分内容定义(definition)病因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)处理（management)预防

(prevention)本文档共33页；当前第2页；编辑于星期六\11点11分一、定义(definition)

是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症发生率4-6／10万可发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产足月妊娠时死亡率80%以上是孕产妇死亡的重要原因之一本文档共33页；当前第3页；编辑于星期六\11点11分二、病因(etiology)羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮本文档共33页；当前第4页；编辑于星期六\11点11分高危因素好发因素宫缩过强、急产高龄初产、多产妇死胎诱发因素胎膜早破、人工破膜前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、手术产、中期引产本文档共33页；当前第5页；编辑于星期六\11点11分三、病理生理（Pathophysiology）羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应并导致凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化

肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭

本文档共33页；当前第6页；编辑于星期六\11点11分羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛

加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生白三烯、释放PGF2α、PGE2及5羟色氨等血管活性物质刺激过敏性休克本文档共33页；当前第7页；编辑于星期六\11点11分DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物本文档共33页；当前第8页；编辑于星期六\11点11分肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管本文档共33页；当前第9页；编辑于星期六\11点11分四、临床表现

(Clinicalmanifestation)起病急，来势凶险多发生于分娩过程中，胎儿娩出前后典型临床经过可分三个阶段：

休克期、出血期、肾衰期不典型者可仅有大量阴道流血和休克

本文档共33页；当前第10页；编辑于星期六\11点11分1.呼吸、循环衰竭和休克

产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；脉搏细速肺底部听诊有湿罗音、心率快弱病情严重者，于数分钟内死亡本文档共33页；当前第11页；编辑于星期六\11点11分2.DIC引起的出血难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血本文档共33页；当前第12页；编辑于星期六\11点11分3.急性肾功衰竭少尿、无尿

尿毒症

本文档共33页；当前第13页；编辑于星期六\11点11分五、诊断

(diagnosis)临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：

1.查羊水有形物质：下腔静脉

2.胸部X线：双肺沿肺门分布弥漫性点片状影，轻度肺不张、右心扩大。

3.心功能检查：心电图、心脏彩超：右房、右室扩大、心排出量↓、心肌劳损

4.DIC检查：本文档共33页；当前第14页；编辑于星期六\11点11分DIC的实验室诊断筛选试验

血小板减少≤10万凝血酶原时间延长≥15min纤维蛋白原下降＜1.5g∕L

本文档共33页；当前第15页；编辑于星期六\11点11分

DIC的实验室诊断

纤溶确诊试验

血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）优球蛋白溶解试验缩短＜120min凝血酶时间延长较对照延长＞3min乳胶絮凝抑制试验（Fi试验)（≥1﹕16）本文档共33页；当前第16页；编辑于星期六\11点11分尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞本文档共33页；当前第17页；编辑于星期六\11点11分血涂片查找羊水有形物质本文档共33页；当前第18页；编辑于星期六\11点11分肺小动脉有羊水有形成分栓塞本文档共33页；当前第19页；编辑于星期六\11点11分胸部X线摄片本文档共33页；当前第20页；编辑于星期六\11点11分六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：

改善低氧血症

抗过敏

抗休克

防治DIC

防治肾功能衰竭预防感染本文档共33页；当前第21页；编辑于星期六\11点11分（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：

（1）罂粟硷（2）阿托品（3）氨茶硷（4）酚妥拉明本文档共33页；当前第22页；编辑于星期六\11点11分（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用大剂量肾上腺皮质激素原理：解痉，改善、稳定溶酶体，保护细胞，对抗过敏药物：1.氢化可的松

2.地塞米松本文档共33页；当前第23页；编辑于星期六\11点11分（三）抗休克补充血容量：

低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压（CVP）2（CVP）2指导输液调整血管紧张度：

1.多巴胺2.间羟胺

本文档共33页；当前第24页；编辑于星期六\11点11分纠正心衰：

1.西地兰

0.2～0.4mg缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。

2.毒K

0.125～0.25mg缓慢静注

3.速尿

消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。

4.营养心肌药

ATP、辅酶A等纠正酸中毒：首选5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。

本文档共33页；当前第25页；编辑于星期六\11点11分（四）防治DIC抗凝药物：肝素尽在早期高凝状态时短期使用,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳,维持凝血时间在20分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上，纤溶亢进时氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲环酸

补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。

维持血纤维蛋白1.5g∕L本文档共33页；当前第26页；编辑于星期六\11点11分（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇

250ml，快速静滴

心衰慎用2.速尿

20～40mliv

本文档共33页；当前第27页；编辑于星期六\11点11分（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素本文档共33页；当前第28页；编辑于星期六\11点11分DROP-CHHEBS九项措施D—多巴胺C—西地兰R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罂粟碱B—输血S—NaHco3羊水栓塞抢救的九项措施本文档共33页；当前第29页；编辑于星期六\11点11分（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。本文档共33页；当前第30页；编辑于星期六\11点11分七、预防(prevention)

―要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期，宫缩间歇产力过强,急产―宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺指征和技术对有高危因合理使用催产素,避免宫缩过强素的产妇提高警惕破宫产时先吸羊水再出胎头大月份钳刮应先破膜羊水流尽后再钳刮本文档共33页；当前第31页；编辑于星期六\11点11分小结：定义(definition)

原因(etiology)

病理